张煜之问何解？需要公立医院，更需医疗去商品化

王美华

　　导语

　　2021年4月18日，因在某平台发文揭露“肿瘤治疗黑幕”，北京大学第三医院肿瘤内科医生张煜被众多网友所熟知，他提出的问题“超指南用药，到底是诊疗需求无可避免，还是医生为谋一己私利的表现？”更是击中了大家的神经。

　　医疗是一种非常特殊的产品和服务，关乎所有人的利益，它的公共属性决定了医疗卫生事业不能依靠市场，需要由政府主导、坚持公益性。健康是无价的，而医疗服务是有价的。如果按市场化、商品化的方式提供医疗服务，必然导致医疗服务机构的经济利益和患者健康利益的冲突。

　　3月26日，湖南省蓝山县县域医共体心内科护士长史小芳在龙家坊村与术后老人亲切交谈。李碧波摄（人民视觉）

　　在广西贺州市平桂区狮南村卫生室，医生用“村医通”系统刷病人身份证进行医疗费用结算。新华社记者 陆波岸摄

　　医改是公认的世界性难题，对中国这个发展中国家和人口大国来说，“答题”的难度和挑战更大。

　　“十四五”规划和2035年远景目标纲要在“深化医药卫生体制改革”一节中，提出坚持基本医疗卫生事业公益属性，加强公立医院建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加强基层医疗卫生队伍建设等。

　　改革无止境，中国医改再攻坚的号角已经吹响。

　　01

　　中流砥柱公立医院是医改主战场

　　“医疗是一种非常特殊的产品和服务，关乎所有人的利益，它的公共属性决定了医疗卫生事业不能依靠市场，需要由政府主导、坚持公益性。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院木兰讲席教授李玲说，健康是无价的，而医疗服务是有价的。如果按市场化、商品化的方式提供医疗服务，必然导致医疗服务机构的经济利益和患者健康利益的冲突。

　　中国长期处在社会主义初级阶段，要用有限的资源维护全体人民的健康，只能坚持公益性方向，优先保障人人享有基本医疗卫生服务，将健康融入所有政策，把更多资源投入到基层、公共卫生和基本医疗等社会效益较高的领域。

　　“例如美国的医疗制度，市场起决定性作用。这次我们都看到，在应对新冠肺炎疫情的过程中，美国的医疗非常低效。”李玲说，美国新冠肺炎病例人均治疗费用超过60万美元，截至4月17日，美国累计确诊新冠肺炎病例超过3157万例，累计死亡超过56万例。

　　“相比之下，中国累计确诊并救治了9万多名新冠肺炎病人，确诊患者人均医疗费用约2.3万元。我们通过医保和财政兜底，对患者实施免费救治，真正体现了‘生命至上、人民至上’的价值取向。”李玲表示，说到底，医疗卫生事业要解决“为什么人”的问题，即为多数人服务还是为少数人服务。

　　在这次抗击新冠肺炎疫情的行动中，公立医院承担了最紧急、最危险、最艰苦的医疗救治工作，发挥了主力军作用，既是中流砥柱，也是深化医药卫生体制改革的攻坚主战场。

　　02

　　两个转变百姓得实惠医生获激励

　　“‘十四五’期间，医改的关键在于两个根本的转变。”李玲表示，一个是公立医院运行要从逐利性向公益性的根本转变，一个是医疗体系要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的根本转变。

　　“福建省三明市的医改就是真正做到了这两个根本的转变。”李玲说，“三明市在每个县（市）组建紧密型县域医疗共同体，医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费，实行总额包干、结余留用，上下联动，有效促进了优质医疗资源下沉。”

　　三明沙县总医院是2017年组建的紧密型医共体，包括2所县级医院、12个乡镇分院和128个公办村卫生所，通过责任共担、利益共享，人财物统一管理，县、乡、村公立医疗机构成为了“一家人”。市里对县总医院实行“总额包干、超支自付、结余留用”。

　　“也就是说，先把医保预付给医院，如果老百姓身体更健康，看的病少了，医保支出就少了，结余就多了，结余的医保基金直接纳入医院医务性收入。”李玲说，去年全国很多公立医院的收入锐减，而三明的医院收入倍增，实质上就是推动医院从以治病为中心转向以人民健康为中心，实现了良性循环。

　　在深化医改中，推进公立医院薪酬制度改革至关重要，如果不调动医务人员的积极性，医改难以取得成功。三明取消了医务人员绩效工资与医院收入直接挂钩政策，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，通过精准考核促进多劳多得、优绩优酬，把医务人员从创收趋利的制度解放出来，让医生回归治病救人的天职。“这样一来，医务人员不需要考虑看病能挣多少钱，而是想着如何把病人治好、如何减少疾病。”李玲说。

　　理顺了体制机制，三明医改实现了“三方共赢”：老百姓看病花钱少了，健康水平提升了，有了更多获得感；医务人员薪酬待遇提高了，增强了职业获得感和认同感；医保基金减少了浪费，连续多年保持结余。

　　“‘十四五’期间，我们要在全国因地制宜地推广三明经验。”李玲表示，医改是典型的系统性改革，核心是改革治理体系，需要政府强有力的领导，落实政府办医责任，以人民健康为中心，破除逐利的旧体制，建立公益性新制度。

　　03

　　数据集成求解医疗信息不对称

　　“医改为什么是世界性难题？其中很大的原因在于信息的严重不对称。”李玲说，长期以来，医患之间、医院的管理者和医生之间、科室之间、医保和医院之间都存在信息不对称问题，而大数据等信息技术的发展有利于消除信息不对称问题，建立新的医药卫生服务模式，“将为健康中国建设带来天翻地覆的影响”。

　　“健康是真正的大数据。”李玲表示，人们每分每秒都在呼吸，心脏在跳动，身体的一切机能在运转，由此产生了丰富的健康信息。中国14亿人的数据集合起来，就是巨大的财富，可以挖掘出无限的宝藏。

　　例如在抗疫过程中，健康码起了非常大的作用。李玲表示，健康码在很大程度上只是行程码，就能发挥这么大作用，如果在此基础上，收集所有人的医疗、健康管理、公共卫生等信息，建立起人口健康信息平台，在云端就可以进行全方位、全生命周期的健康管理，以较低的成本实现较大收益。

　　据介绍，山东已经完成了全省人口信息集成，可以全面系统地分析健康指标以及健康影响因素。比如分析出某地食道癌和胃癌的发病率显著高于其他地方，可以找出原因、采取措施，进行预防改变，减少疾病的发病率。

　　“什么是分级诊疗？就是要让老百姓在家门口用最方便的方式得到系统、连续、可靠的医疗和健康管理。”李玲说，“我相信，未来中国每个人手机里都会有一个智慧型医生，常见病、一般的问诊在手机里面就能解决，甚至有机器人医生为个人定制健康管理方案。”

　　比如山东省平阴县把全县人的健康信息整合到居民健康卡里，建立了活的健康档案。基于大数据和人工智能等技术，开发了集诊疗、健康管理等功能于一身的机器人医生，辅助基层村医的工作。

　　“我称之为‘智慧型赤脚医生’。”李玲说，除了山东，安徽、贵州等地也已经开展这样的探索，“村医给老百姓做完诊断，再通过机器人进行诊断，如果双方诊断一致，机器人就可以给出一整套治疗方案和健康管理方案。如果双方诊断不一致，可以基于信息互联互享，呼叫上一级远程诊疗帮助诊断，上下联动，提升整个基层医生的医疗水平。”

　　人民健康是社会主义现代化的重要标志，而预防是最经济最有效的健康策略。

　　李玲表示，依靠新技术为全体国人提供全生命周期的健康管理是未来的发展方向。要坚持大健康理念，关口前移，充分利用信息技术，搭建全生命周期的人口健康信息平台：中国人的大数据库，这个大数据库不仅会改写整个医疗服务模式，也会改变中国的健康模式。

　　“当然，这是一个系统的、艰巨的、复杂的任务。”李玲说，大数据集成有很多制度层面的问题有待破解，比如个人的数据所有权、隐私保护、数据安全等，把这些问题解决好，才有可能推进大数据集成，为促进人民健康作出贡献。