必须打击泛滥的医疗不良行为
——患者“花更多钱，却看不好病”的现状、危害和对策
张 煜
2021年4月18日，我在社交媒体《知乎》上发表标题为《请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的文章。文中我提出，当前罹患肿瘤的患者之所以容易陷入人财两空的悲剧，绝大多数是因为医生在经济利益的驱动下，存在药物滥用、不遵从标准治疗方案等不端行为。我还重点揭露了上海知名三甲医院L医生，他向一位青海的晚期胃癌患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗，使得患者生存期明显缩短，且花费比常规治疗高出10倍以上。我在社交帐号上从未隐瞒过自己的真实身份——北医三院肿瘤内科医生张煜。
我没有想到，文章发布后引起了极广泛的社会关注，甚至引发了舆情。实际上，写这篇文章的初衷，我只是想为众多在网上向我求助的患者和家属说句公道话，也向公众进行科普。这些内容都是基于我数年的调查研究。
现在，虽然事件热度已下降，我和家人也始终承受着很大压力，但我感到自己依然有责任继续为公众进行知识普及，并呼吁国家重拳出击打击泛滥的医疗不良行为，以维护患者权益，维护有良知的医生的尊严。我的文章之所以能引发舆情，根源在于泛滥的医疗不良行为已经引发了民愤，成为了公众精神上的痛点、生活中的难点。L医生并不是个例，揭露他本人的行径，并不是我的终极目的，我与他并无私仇。只要培植L医生的土壤还存在，就会有更多的患者成为受害者，走向人财两空的绝地。只有刮骨疗毒、铲除顽疾、重塑机制，才能还医疗界一片清朗的天空，彻底杜绝医生因医疗不良行为而致富、患者因病致贫返贫、医患矛盾趋于激烈等情况，才能让人民群众对我国医疗产生更大的获得感。本文是我此前发文的逻辑延续和意见深化。
第一部分 医疗不良行为的现状
过去的数十年至今，在我国，“以药养医”的行为广泛存在，已经是“潜规则”，甚至被社会默许。从表象上看，“以药养医”似乎只是对医生收入不足的一个补充，然而，由于对医生的医疗行为监管措施的缺乏，这种现象愈演愈烈。不少医生为了获得更多的收入，逐渐丧失道德底线，不断想办法提高患者诊疗花费，甚至坑蒙拐骗，无所不用其极，已然对民众和社会产生了严重危害。本质上，这是部分医生利用自身职权和患者缺乏医学知识而对其进行的残酷经济剥削和人身侵害，与党的宗旨、我国宪法法律和社会主义核心价值观是彻底违背的。
我作为肿瘤科医生，近年来见到外院诊治的超千例患者，几乎每一例都有“以药养医”行为的存在。轻微的过度医疗其实问题很小，对患者也不会造成损伤，因此算不上弊事。然而，令人愤怒的是，有相当比例的医生想尽办法让患者的医疗花费提高，达到5倍甚至10倍以上，并且不惜通过坑蒙拐骗的办法，歪曲了患者应接受的正常的标准治疗，诱导患者滥用存在丰厚回扣的检测和药物，导致患者难以治愈甚至加速死亡，践踏作为医生的基本伦理道德。身为医生，就算做不到给患者最好的治疗，最基本的底线是不能蓄意伤害患者。简单下个定义，这种医生为了钱而在实际上伤害患者的行为就属于医疗不良行为。
医疗不良行为的根本原因就是利益动人心，而其存在的土壤，则源自监管的极度缺失。医生做错的很多事，没有上级部门的监督，没有同行站出来指责，患者和家属懂点专业知识也好、不懂也好，都无济于事，因为诉诸法律存在很多困难。这对于广大患者是极端不公平的。许多原本有良知的医务人员在这种环境下，看着胡来的医生赚取极其丰厚的收入，也不能保持初心，最终整个医疗环境越来越差。
根据我十余年的观察，负责任地说，在很多地方的龙头肿瘤医院，甚至北上广的大医院，类似的针对肿瘤患者的医疗不良行为比比皆是。在某些科室已经到了明目张胆的程度，这种行为都是一查便知的，非常简单就可以查明。但即使有良心的同行医生发现了，只是私底下抱怨，没有人站出来揭露和指责，因为面临诸多社会性制约。错误得不到纠正，像滚雪球般越滚越大。在一些医院，因为存在大量的医疗不良行为，医院甚至会包庇医生这么做，而不会站在患者的立场上说话。
目前很多经济不富裕的患者，尤其是农村患者，罹患肿瘤后对医院望而生畏，因为有诸多医生很擅长于将花费增加10倍以上，还使疗效下降。而这些患者则基本医学常识匮乏，没有话语权，维权能力比城市中产患者弱得多，屡屡成为受害对象。就像我所指责的上海L医生的例子，通过让患者接受错误的二线化疗，并接受毫无疗效的国家明令禁止的NK细胞治疗，获取极大的利益，患者家属人财两空，陷入绝境。再举个例子，一位胃癌术后的患者，本来需要8周期奥沙利铂联合替吉奥化疗，国产花费一共10000元足够，并且是最好的能降低复发转移的方案，但就有医生将其改为完全不具有针对性的伊立替康加氟尿嘧啶化疗，并联合不需要的阿帕替尼和PD-1抑制剂。于是花费多了10倍，复发转移率反而不会降低。这是医生蓄意用错，因为伊立替康、阿帕替尼和PD-1抑制剂存在给医生的更多的利益。类似的例子不胜枚举，屡屡出现患者家属花费了十余万甚至数十万，背上沉重负担，但死亡率却上升了的情况。
第二部分 医疗不良行为的危害
医疗不良行为，会导致诸多严重危害，包括但不限于以下4个方面。
1、导致医患关系的恶化和患者家庭致贫返贫
医疗不良行为的持续存在，会导致患病民众得到低质量但花费高昂的治疗，让众多家庭不堪重负甚至因病致贫返贫。一些本就经济困难的家庭会直接陷入家破人亡的境地。毫无疑问，医疗不良行为就是医患矛盾持续加深的关键因素之一。
受害的患者家庭，不仅面临亲人间生离死别的痛苦，而且在经济上“辛辛苦苦半辈子，一朝回到解放前”，必然会产生对整个社会的怨气。甚至成为威胁社会稳定的因素。
2、形同骗保，使得国家医保不堪重负
普遍存在的医疗不良行为，不光极大增加了患者负担，也使得国家医保的支出不断上升。医保的钱是全国人民的钱，这种不必要的支出实际上相当于医生为了满足自己的私欲而骗保，是对国家财富的掠夺，造成了极大的国有资产流失。
毫不夸张地说，如果每个肿瘤患者都按照最正规的标准治疗，不光可以治疗得更好，患者的整体支出可能下降一半以上，相应的，国家医保关于肿瘤患者的支出也可以显著下降。每年都有一大笔支出能够减省。我手头即掌握了多起案例可佐证这点。
3、拉大医生间的收入差距，损害党对医疗工作的领导
医疗不良行为拉大了医生之间的收入差距。部分肆无忌惮的医生和药厂构成利益集团攫取了大量财富，而忠于职守的医生收入却始终不高。一些不良医生所获取的暴利让人难以想象，与普通医生已不处于同一阶层。靠钱和关系铺路，换取更大的名和权，然后再把握话语权，继续滥用权力来致富，已经成为一些医生步步高升、屡试不爽的成功信条。他们拥有的财富远超普通医生的想象，收入差距可能达数十倍甚至百倍以上。而承担最繁重的工作，作为中坚力量的好医生却经常是劳累不堪、所得有限。
一方面是众多患者和好医生的利益受损，他们可能会产生程度不同的负面情绪。另一方面，通过实践医疗不良行为而致富的医生，其精神随着财富增加可能更加堕落。在金钱的腐蚀下，他们会更加迷恋奢侈的生活方式，丧失良知，没有担当。他们几乎不可能在大灾大难面前不计名利、挺身而出。他们把个人利益凌驾于患者利益之上，属于精致的利己主义者，心机深、手段多，从根本上丧失了道德底线。不可能指望这些医生能够听从党和国家的号召，去为国为民出力甚至冒牺牲的风险，他们顶多做做样子、沽名钓誉罢了。
医疗不良行为，既是党对医疗工作的领导中尚未解决的难点问题，也从根本上损害了党对医疗的领导。打击医疗不良行为，应是加强党对医疗工作的领导中的重要组成部分，刻不容缓。
4、影响我国国际声誉
无论在哪个国家，医疗不良行为都令人唾弃。假设我国泛滥的医疗不良行为的相关证据被收集并在国际社会上被详细披露，有可能会是巨大的丑闻，成为我国被攻击的把柄。将带来极大的负面影响，此种危害不可不察。
民众的生命权必须是放在第一位的。我国是社会主义国家，为人民谋幸福是党的宗旨。绝不能容忍医生屡屡犯下医疗不良行为侵犯民众的生命权利。医疗不良行为应是中国医生的耻辱，必须杜绝。
第三部分 医疗不良行为的对策
我国的体制有着强大的执行能力。只要党中央真正下决心，各部门联动，一定可以打击和制止医疗不良行为。作为一名医生，我希望国家能够从重从快铲除这一顽疾。因为每一天都有大量的医疗不良行为产生，能早一天铲除，对于普通患者都是极大利好。在现有情况下，指望通过对医生的道德教育或是通过患者维权来解决这一问题，是不可能的。必须自上而下，多管齐下，从重从严，有力监管，综合施治。
1、设置医生财产申报制度，执行巨额财产来源不明罪
驱动医生进行医疗不良行为的主要动因是贪欲，不良行为可以带来财产的急剧增多。
因此，可以考虑对公立医院的医生，尤其是一些掌握职权和享有名望的医生，参照公务员，设置财产申报制度，要求医生定期申报财产、解释财产来源。当然，对医生的财产范围，可以给予一定的弹性。比如只有在财产明显超过收入数倍以上的，检察机关才进行强力介入。可以考虑将巨额财产来源不明罪的执行范围，扩展到包括医生。对于巨额财产来源不明的医生，可以依法起诉、审判。
哪怕财产申报不是每人每年都进行，只是组织自上而下进行财产抽查，也会对医生形成威慑。此外，还可以考虑对所有医生退休时实行财产审核制度。一旦家庭名下财产显著不符合收入水平，将予以惩罚并没收多余所得。
一定要传递给医生一个明确的信息：不要认为你通过医疗职权挣钱这件事，国家不管。就算蒙骗患者容易，同行也能够包庇，多出的财产本身就是罪证。在监管下，让部分医生从一门心思捞钱转回到在临床上好好治病救人。让他们意识到，捞钱有风险，少捞一些可以，越界了一定会被严肃处理、得不偿失。
2、组织专家团审查医疗行为，对失德医生严肃处理
医疗虽然有模糊的界限，如对于一种疑难杂症，不同的医生会给出不同的治疗方案，但绝大多数病例的治疗，都有基本准则和规范。违背准则和规范而获利的医疗不良行为，其实非常容易被识别。没有对医疗不良行为的审查、判断、纠正、处罚，是目前最大的弊端。极宽松的环境滋长了不良医生的嚣张气焰。
可由国家医保局等部门组织专家审核团，根据不同疾病分类，下设各审核组，对各地医院的医疗行为进行审查。对发现医疗不良行为的医生，执行严厉的经济处罚，对严重的屡犯的医生严肃处置。一些医院的医疗不良行为已然积弊如山，自上而下的审查必须立即开始。
此举并不难于操作，也并不需要海量的人力物力。以我本人为例，作为一名专业知识过硬的普通医生，我一人在一天之内就可以审核数十份肿瘤患者病历，一一指出治疗中存在的问题和各种医疗不良行为，并阐述理由。一定人数组成的专家组，就可以审查很多起治疗，效率不会太低。
3、将后果严重的医疗不良行为纳入“故意伤害罪”，法制手段介入
医疗错误对患者造成伤害，分为伦理性错误和非伦理性错误。后者是指由于医疗技术等原因造成的对患者的伤害。前者伦理性错误，指的是医生蓄意对患者犯错，以此牟利。在一些其他国家，这往往属于犯罪行为。我认为，应将严重的医疗不良行为，因伦理性错误而造成恶劣后果的，纳入“故意伤害罪”范畴。由司法系统介入解决。
也就是说，对于这部分医生，不光是要赔偿损失，还应当被刑事处罚。仅仅依靠卫健委的管理，已无法产生足够的震慑作用。司法系统的介入，才能让这些医生真正产生敬畏心，在法制利剑下收手。
4、推动互联网医疗，补充线下治疗方案
目前国家已经开始支持互联网医疗。互联网医疗有一个极大优势：互联网医生和患者无诊疗带来的利益关系，因此可以尽可能给患者最好的医学建议，而不像患者的主管医生，为患者制定不同的诊疗方案时，掺杂了浓重的利益因素。
互联网医生的诊疗意见可以作为补充或者审核把关的参考，协助并监督医生给患者最适合的治疗方案。避免患者接受不必要的、过度的甚至错误的治疗。
5、奖励好医生，补助低收入医务人员待遇
对于规范治疗、治愈率高、妙手仁心的好医生，组织上应予以物质和精神奖励。让劣币驱逐良币的情况一去不复返。
此外，有部分欠发达地区医务人员，尤其是低年资医务人员，收入较低，甚至难于养家糊口。只有他们的生活得到保障，才能要求他们恪守职业道德，安心从业。
一旦国家出手遏制了医疗不良行为，医保支出必然会明显降低。建议国家用部分经费改善这些低收入医务人员待遇，鼓励他们努力学习工作、认真诊治患者。
对于医疗领域的顽疾，国家已在开展一些改革，如推广三明医改。笔者提出的上述建议，最核心的就是“监管”二字。没有监管，就永远会有医疗不良行为的存在。只有党中央重视，国家出手，多部门联动，才能惩恶扬善，祛除陈年积弊。此举必然得到广大人民群众和基层医护人员的热烈拥护。彻底铲除利益腐蚀良知的土壤，清除行业中的败类，医患矛盾才会从源头上缓解，中国医生也才会更加赢得人民的尊敬。
（作者是北京大学第三医院主治医生）