第四章 合作医疗制度下的赤脚医生
合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个重要环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。合作医疗能不能实行起来，关键在各级政府和领导是否重视，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。赤脚医生是在合作医疗制度下为农村居民提供初级卫生保健服务，给农村居民的健康提供最基本的保障。
第一节 赤脚医生产生和发展的社会背景
一、新中国选择的农村医疗卫生体系模式的影响
新中国成立初选择的具有中国特色的农村医疗卫生体系模式，是其产生的制度因素。1949年中华人民共和国成立，但是新中国所面临的是一个经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下；民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行，而卫生资源却又十分缺乏的局面。当时，全国中西医药卫生专业技术人员只有505040人，但全国总人口则有54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。全国仅有医院2600所，病床80000张(每千人口0.15张)，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床，医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数，药品供应非常不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠进口。[1]这点有限的卫生资源，远远满足不了广大劳动人民防治疾病的需求，况且这些卫生资源还大多集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是非常稀缺。即使是乡村中医郎中，也主要集中在好镇或交通比较发达的地方。在交通不便、居住分散的农村，缺医少药的现象非常突出，普通群众看病十分困难和不便。迫切需要有当地自己的基层医疗机构和医生。
[1]北京中医学院主编《中国医学史》[M]，上海科学技术出版社1978年6月版，第62页。
面对这些状况，新中国必须发展覆盖全国的医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。但是，发展什么样的医疗卫生体系才能有效解决地广人多、经济落后的中国的卫生问题呢？摆在中国新政府面前的有两条道路：一、采取西方模式或修正的西方模式；二、建设适宜中国国情的卫生保健模式。西方模式显然不适合于当时的中国，特别是中国农村，民国时期的实践也己经证明。西方模式又是怎样呢？其主要的特点是：
(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；(2)非常强调较高的医疗技术水准；(3)治疗为主的导向；(4)关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。这种模式对己经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活水平和医疗水平的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于中国，这种模式是不恰当的。因为历史唯物主义的观点认为：人们在自己生活的社会生产中发生一定的、必然的、不以他们的意志为转移的关系，即同他们的物质生产力的一定发展阶段相适合的生产关系。这些生产关系的总和构成社会的经济结构，即有法律的和政治的上层建筑竖立其上并有一定的“社会意识形式上与之相适应的现实基础。物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程。”[1]当时的中国国穷民贫，科技文化落后，农村居民占大多数，有限的国家资源无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务；而且，从西医主导的医学院校培养的医疗人员从学校毕业后，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题等等。针对此种情况，新中国选择了异于西方的医疗模式，发展了具有中国特色的、重大革新性的公共卫生体系。这个体系的特点是：依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。[2]在构建这种卫生体系思想的指导下，从50年代开始国家就着手依靠农村丰富的人力资源，有计划地培养农村基层卫生人员，赤脚医生就是构建这一卫生体系模式的产物。而且通过这一体系，使赤脚医生与上一级医务人员，以及与城市里更高级的医务人员联系起来，使其医疗技术得到不断提高。
[1]《马克思恩格斯选集》(第2卷)[M]，北京：人民出版社1972年版，第82—83页。
[2]陈美霞《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》[EB]，世纪中国网
http://www.cc.org 二、赤脚医生的产生缘于当时中国的卫生国情
农民医治疾病的艰难环境、城乡有别的医疗制度，使赤脚医生的产生成为一种现实需要。新中国成立初期，由于农村医疗卫生资源十分的缺乏，农村居民缺医少药严重，看病问诊艰难，特别是远离城镇、交通不方便的地区和山区群众，看病更是不方便。在50年代初，国家一方面整合乡村医疗资源，以“联合诊所”的方式，将农村的原有医务人员组织起来，但“联合诊所”的作用只是把呈个体分散状态的中医尽可能地统一集中在某个空间中，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向。它的设立没有使医疗卫生资源进一步渗入到各个村落，对镇以下乡村医疗网络的分布格局没有根本性影响。[1]另一方面，国家又利用城市卫生资源支援农村地区，组织了众多的城市医务人员到农村巡回医疗，但医疗队一般也只是到可以通路通车的农村地区，对交通很不便利的地方，医疗队是难以到达的。加上当时流行病的猖獗，要在农村进行卫生预防工作，而断断续续的巡回医疗队难以完成地广人多的农村预防保健工作的重任。因此，就地取材，略加培养，以缓解农村预防保健人员的缺乏，逐渐成为上下一致的共识。可以说，“赤脚医生”现象的出现，在一定程度上反映了我国的卫生国情，上级卫生行政部门推行的如种痘、打防疫针和发放防疫药品等措施因此才得以真正实施。
在当时为数不多的专业医护人员都集中在城市，这是因为由西方传入的卫生行政制度对人才的数量和专业化程度要求很高，国家需要花费很长的教育和训练周期才能培养出专业人员。而这种专业训练和严格的器械检验标准一般只有在城市才能实现，因而，其也主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，在农村就不可能成为主导的医疗模式。虽然如上所述国家在很长一段时间内推行医疗下乡，但医疗队的不定期地巡访，无法在根本上形成当地相对制度化的诊治和防疫网络。于是，随着农业生产合作化运动的发展和农村基层卫生组织的建立，在50年代中期，国家陆续在农村地区培养不脱离农业生产劳动的保健员，他们多是从现有初小、高小毕业的青年农民中选拔出来，在乡或县的医疗卫生机构培训1—3个月，回到村里后一边参加农业生产劳动，一边宣传卫生知识，开展简单的防病治病工作。生产大队保健站建立后，保健员则成为保健站的工作人员。到60年代中期，由于不断地学习、实践和培训，保健员已经掌握了几十种常见病症的治疗、几十种药物的使用，以及针灸和简单的中草药知识，医疗服务水平有了很大提高，故从1964年开始，农民群众开始称他们为半农半医的卫生员。1965年至1967年间，就已培养了16万余名。[2]这些农村卫生员大多成为后来的赤脚医生。
[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第367页。
[2]黄永昌《中国卫生国情》〔M〕，上海：上海医科大学出版社1994年版，第217页。
另外，新中国成立以后，根据当时的实际情况，我国建立起了城乡有别的医疗卫生制度，从医疗保障来看，城市主要有两种形式，一种是提供给国家机关、事业单位工作人员的公费医疗，另一种是提供给国有企业职工的劳保医疗制度。而农村居民没有任何医疗保障，进行自费医疗。这是因为，在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。[1]于是在20世纪50年代中期，随着农业合作化高潮的出现，一些地区农村的干部群众开始探索一种互助性质的医疗形式——合作医疗。伴随着合作医疗的出现，赤脚医生不断发展壮大。特别是1965年6月26日，毛泽东主席发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，以及1968年12月5日，《人民日报》发表了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的报道后。合作医疗在全国迅速普及和推广，赤脚医生队伍也日益发展壮大。
赤脚医生作为合作医疗制度的主要实践者和忠实执行者，是农村最基层的医生；他们构筑起农村三级医疗预防保健网的最底层，他们治疗小伤小病，发放预防药品(如防疫糖丸、注射防疫针)，宣传卫生健康防病知识(如宣传预防血吸虫、预防疟疾和地方病等)。在新中国建立后几十年的时间内，日夜出诊，风雨无阻，始终活跃在农村防病治病的第一线，以特殊的工作方式为农村居民解除疾患痛苦，改善了农村的医疗卫生条件，使亿万农民的健康得到了基本保障。用当时共和国卫生部长崔月犁的话说：“在农民尚未解决温饱的条件下，能解决看病吃药的难题，这是古今中外从所未有，是伟大的创举。”
[1]林闽钢《我国农村合作匹疗制度治理结构的转型》〔EB〕，中国社会学网
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三、城市对农村的医疗支援，为其发展提供了智力支持
在新中国建立后，以年轻的共和国的人力、物力和财力，要在短期内大幅度地为辽阔广大农村建医院、增设备、投资金、配人才几乎是不可能的。在毛泽东主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示下，从大城市的医院、解放军的医务人员派出一些精干的巡回医疗队，去为农民群众送医送药，这是中国缓解农村缺医少药问题的又一项成功举措。
毛泽东主席和中共中央于1965年1月21日及1月27日批转了卫生部党组给中央写了一个《关于组织巡回医疗队下农村问题的报告》之后，各地对毛主席和中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大政治任务，迅速组织了医疗队，去农村、林区、牧区进行巡回医疗。截至1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，有医务人员18697人。绝大多数省区的医疗队都有第一流的专家、教授、名中医参加。医疗队下到农村后其主要工作是：巡回医疗，为人民防病治病；培训不脱产的卫生员；参加社教运动中的一些有教育意义的会议；结合工作访贫问苦。有的还参加生产队的集体劳动，在农村产生了良好的影响。
据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人到农村(包括县医院下去的约17000人)，很受农民欢迎。巡回医疗队在工作中，因陋就简，克服困难，合理用药，尽量减轻病人的负担。打破过去在城市看病的老框框，在农村条件不好，用钱不多的情况下，救治了许多危重疑难病人。同时为农村培养政治坚定、技术优良的医疗卫生人员，是巡回医疗队的一项重要任务。巡回医疗队每到一处，就举办赤脚医生训练班。医疗队的医生们，以田头、病人家为课堂，以医治农村常见病、多发病的疗法和中草药为教材，言传身教，学用结合，为农村培养了大批赤脚医生。
巡回医疗队为农村培养赤脚医生，有效地利用和发挥了大城市的医疗卫生资源，开创了一种学院医疗卫生文化和乡村医疗卫生文化的交流沟通形式；使城里的医生们通过在农村的医疗实践，深刻地了解和体会了农村缺医少药的状况，对他们以后更好地为农民患者服务，打下了心理和情感方而的基础；还使那些生活在农村的赤脚医生们，有机会与平常难得见到的专家、教授和医学权威接触，向他们学到了不少知识和技能，并且开了眼界，知道了医学知识的博大精深，有了进一步学习提高的愿望和动力。[1]从60年代到70年代，城市巡回医疗队不断穿梭于广大农村地区，为农村培养了数以万计的卫生保健人员，为赤脚医生队伍的发展壮大提供了强大的智力支持。
[1]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年3月第2期。
四、毛泽东培养农村卫生队伍的构想，造就了百万“赤脚”大军
城乡卫生资源的巨大差距引起毛泽东的重视，在他的影响下，赤脚医生队伍得到迅速壮大。
上个世纪五、六十年代，国家针对广大农村卫生资源匮乏、农村居民缺医少药的状况，不断加强农村的卫生工作。如前文所述，先是在农村建立联合诊所、卫生所等医疗卫生机构，后又将联合诊所、卫生所等合并为公社卫生院；在合作化时期，各农业合作社还建立了保健站；接着又派遣城市医疗卫生人员组成巡回医疗队支援农村。这些举措，大大地缓解了农村缺医少药的状况，促进了农村医疗卫生事业的发展。但是，这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，无法真正与农民的长远需求相契合。更何况当时国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，作为社会福利的卫生领域也向城市倾斜，即将卫生事业的人力、物力、财力主要放在城市：医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得到根本性的改变。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员百分之六十九在城市，百分之三十一在农村(县和县以下，下同)，其中在县以下的占百分之十。中级卫生技术人员城市占百分之五十七，农村占百分之四十三。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费九亿三千余万元中，用于公费医疗的二亿五千余万元，占百分之二十七，其中用于县以下的仅占十六。这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。[1]
这种状况，引起了毛泽东和中央政府的高度重视。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。毛泽东的指示得到卫生部和各地党委和政府的高度重视和认真贯彻执行。但是，由于新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市和医疗领域的状况，毛泽东很不满意，因为，出生在农村，且长期在农村进行革命活动的毛泽东的脑子里，“念念不忘的是，中国的乡村地域如此辽阔，农民人口如此众多，却又居住得那样分散，在他的印象里，巡回医疗队、联合诊所和农村小医院的设计或是犹如杯水车薪，或是有重组传统治疗格局之嫌，都没有使乡村社会的农民长期受益。”[2]当他了解到城乡卫生资源的差距如此之大，广大农村卫生现状还很不尽人意时，十分震怒，于是在1965年6月26日，毛泽东发表了一个措辞严厉的讲话：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五服务，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。医学教育要改革。……医学教育用不着收什么高中、初中生。高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高。这样的医生放到农村中去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。而且农村也养得起。现在医院那套检查治疗方法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市。可是中国有五亿多人是农民。……四清到六八年就扫尾结束了。可是四清结束，农村的医疗卫生工作并没有结束啊。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛。”[1]毛泽东的这个讲话就是著名的“六二六指示”。这个讲话可以说比较客观地指出了城乡间医疗卫生的巨大差距，和当时的医学教育不适应农村卫生发展的弊端，对以后的医疗卫生工作产生了重要的影响，是农村医疗卫生体制变更的一个转折点。
[1]《1965年中央批转卫生部党委关十把卫生工作的重点放到农村的报告》(中发〔65〕586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第27页。
[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第369页。
针对当时中国的实际和农村的条件，毛泽东还提出了“用较短的时间，花较少的力量，先培养起一些医术不算太高，但在农村最需要，最实用的人才”的想法。毛泽东在1965年8月2日接见钱信忠和张凯时，谈到培养农村不脱产卫生员，甚至还意味深长地提到了“神医”。他问钱和张：“你们研究过神医没有？”钱、张答：“我们没有研究过。”毛泽东说：“神医有三个好处：神药它保险，不会害人，没有毒；第二个好处是省钱，几个铜板就可以了；第三是给病人精神安慰，病也就好了。”对于“神医”，毛泽东都点明了其“好处”，何况是经过一定培训的赤脚医生。这一选择，是创造性的，也是实际和理智的。赤脚医生现象的社会文化意义还在于：在我国当时的经济条件下，最适合广大农村的，就是这样一支在医学专业上不一定特别精深、不要求一定会处理高精尖的问题，但能医治处理农村的常见病、多发病，能在农村最基层的土壤里扎得下根，能溶入农村文化中，农村的经济条件养得起的医疗卫生人员队伍。[2]由于有毛泽东的“六•二六”指示和短期内培养大批适合农村经济条件的基层卫生人员的构想，在中国大地上造就了数以百万计的农村最基层的卫生人员—赤脚医生。
[1]转引张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年10月版，第18页.
[2]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年3月第2期。
五、中国农村村落文化背景是赤脚医生现象产生的文化因素
1、中国村落文化的影响，使赤脚医生在本村的产生更容易得到认可和支持
所谓“村落文化”就是农村居民在特定的生存空间里，在长期的生产生活过程中形成的反映村落制度结构特征、风俗礼仪形态的文化形式。村落是农民基本的生活空间，是乡土中国最基本的组织形式，也是一个区域共同体。这一共同地域不仅是农民繁衍发展的生存空间，而且是确保农民内部经济联系的地理条件，还是其语言文化、价值观念、风俗习惯、社会心理等共同意识形成和发展的人文环境。生活在同一村落中的农民是一种以地缘纽带结合而成的社会群体，同祖同宗与骨肉亲情胜过其他一切关系。这一社会群体共同生活中创造出一种以家族、血缘和地缘关系为基础、以社会网络为结构、能反映村落制度特征和传统底蕴的文化形态。村落文化是由村落家族文化、村落政治文化、村落宗教文化、村落礼俗文化、村落伦理文化等因素共同组成的多因素的集合体，是一种传统性与现代性交织、先进性和落后性杂蹂的文化形态，它的各组成因素对农村的政治、经济发展都有着深刻的影响。[1]这种影响对合作医疗的组织形式和规模也是很深刻的。从当时的报道和后来的调查来看，当时的合作医疗就全国来说主要有：村办村管和社办社管两种形式，但社办社管数量很少，即使有些地方开始时是由公社办，但后来又下放到大队了。大多数地方合作医疗出现村办村管的形式，虽然与当时的政治、经济环境的影响有关，但传统村落文化的影响也不可忽视。据当时《人民日报》报道的讨论合作医疗的举办方式，辽宁、广东、河北、安徽、新疆、福建等很多地方都主张大队办。大队举办合作医疗，那么赤脚医生无疑只能从大队的范围内选拔。他们主张大队举办的理由是：大队范围小，人口少，彼此之间都很熟悉；公社人口多，农民居住分散。所以，大队办，社员看病及时、看病吃药方便，对合作医疗的经费和赤脚医生的管理也方便。[2]其中，安徽省的一篇报道提出的主张更具有代表性，该报道认为：“合作医疗下放到生产大队，由贫下中农直接管理，可以打破医务人员和社员之间的隔阂；医生在队里工作有利于接受贫下中农的在教育：大队范围小，一旦遇到流行病，可以及时预防，社员有病可以及时医治；有利于培训赤脚医生；便于贫下中农监督，实行民主管理”。[3]这些看法虽然说是从方便农民就医和便于监督管理的想法出发，但这种想法实际也反映了对本村落的事情取一种更为积极支持的态度的趋向。
李银河认为：“村落文化不是抽象的概括，而是一种切实存在的社会群体及其所拥有的文化形式。”在村落文化的秩序场境中，村民对村内村外的事情的态度，简直就是迥然相异的。“本村的事和外村的事在村民眼里是不一样的，前者有一等的意义，后者只有二等的意义。故而仿佛有一道壁垒，立在本村落与外面的世界的地理边界处；也立在村里人与外村人的心理边际处。壁垒内是很近的世界，外面的世界很遥远。”[4]也就是说，村落中的村民对本村的事情会采取一种积极的态度，会认真对待，对外面的事情容易持一种漠然甚至抵制的态度。对乡村社会颇有研究的陈志潜曾写道：“一个外来者习惯于舒适且较少隔阂的环境，而不愿意过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其它纽带被限制在他们的社会。被同胞村民信赖的村民们比必须花费宝贵的时间来显示其可靠性的外来者更为有利。”[5]外来者要融入了到乡村社会中是比较艰难的。所以，赤脚医生选拔从本村村民中产生，更容易获得认同，而外来者则与村民存在一种隔阂的心理。
[1]任映红《村落文化与当前农村的政治发展》〔J〕，《江汉论坛》2005年第5期。
[2]辽宁省新宾县旺清门公社《山村贫下中农的意见》[N]，《人民日报》1968年12月13日；河北省武清县杨村公社革委会副主任丁九功《一点意见一个问题》〔N〕，《人民日报》1968年12月13日；韩振廷《因地制宜大队办好》[N]，《人民日报》1969年l月20日；福建省武平县岩前公社仁好大队《大队办方便群众》〔N〕，《人民日报》1969年1月20日。
[3]安徽省涡阳县单集林场大吴大队吴超《大队办合作医疗好》[N]，《人民日报》1969年1月20日.
[4]李银河《生育与村落文化》〔M〕，北京：中国社会科学出版社1994年版，第58、66页。
[5]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第40页。
另外，村落文化中的亲缘关系网络，使赤脚医生在本村的产生获得了一种天然的支持系统，也促使了赤脚医生的真正“在地化”，留下了一批不走的农村医务人员。我们知道，自然环境是人类生存和发展的基础，对人类文化的形成与发展起着重要作用。中国乡民生活在乡村，同土地打交道，以与自然界的交换和交流为职业，自然环境对乡村文化的形成就显得尤为重要了。一方面，中国的自然环境为传统乡村文化的形成奠定了坚实的物质基础。中国疆域广阔，土地肥沃，动植物资源丰富，气候比较温和，降水充足。这为乡民的生产和生活奠定了物质条件，为乡村文化的形成造就了物质前提。另一方面，中国的自然环境派生出中国传统乡村文化的保守性和封闭性。中国幅员辽阔，高山林立，江河密布。村落各自为阵，分散四方。这一自然和社会屏障就促成了农民“鸡犬之声相闻，老死不相往来”的封闭性格的形成。中国土地辽阔，物产丰富，保持着大部分自给自足的次大陆特色，没有生成对外贸易的强大动力，使历史上的中国长时期处于封闭状态，养成了乡民万事不求人的保守观念。乡村民众的生活空间由于局限在一个狭小的地区范围内，他们有着内向封闭的群体性格，故在乡土社会中，族亲乡邻的日常行为大多是熟人关系的圈子中进行的，各种活动无不是在伦理关系网络中展开的。这种关系网络是以亲缘、地缘关系为主要内容，将个人时空位置相对凝固化的人与人关系的互动体系。在这样一种时空环境中产生的医务人员，不仅更容易获得人们的信任和支持，而且其在服务过程中也能尽其所能、高度负责，以赢得村民的信任。
在当时的农村，有的大村庄用行政手段分割成几个大队，有的小村庄则由几个自然村组建成一个大队，这样的大队实际上是一个村庄的放大，其亲缘关系网络也得到放大。家族最深层的基础在于血缘，血缘关系也是维系村落家族共同体的天然基质，这种天然的不断延续的关系是永远都无法割断的。虽然此时农村是处于一种高度集权的政治控制中，但也并没有消除人们头脑中的家族意识，村落家族文化只不过是由显性状态转入了隐性状态。家族虽然作为一种有形的组织和势力被瓦解和摧毁，但它作为一种血缘性和地域性团体的存在实际上上未完全消失，政权力量破坏的只是族谱、祠堂、族田等传统家族的外在表征，而并没有消除人们基于血缘而形成的家族意识、社会关系(即血缘关系)和家族成员间的认同心理。亲缘关系的称谓也未废弃，有着亲缘关系的各方的交往仍在延续。农村的民间传统以隐性的形式保留了下来，只是作用空间受到了限制。
当时合作医疗中的赤脚医生一般是从本大队社员中产生(后来有一些城市下放人员)，赤脚医生与村民基本上都认识，与很多人还可能是亲戚关系，是处在一个熟人社会中，所以他们能够获得一个很好的社会支持网络。费孝通先生曾生动描述了聚居一处的自然村熟人社会的特征。因为自然村内、村民之间相互熟悉，就由熟悉到信任、由信任到可靠。可靠的村民之间的关系，提供了自然村共同应对外部世界，也共同约束内部人的基础。[1]在这个网络中赤脚医生与村民在一种平等互助的环境中，获得广泛和天然的支持。另外，赤脚医生一个人要做的工作非常多，需要别人的配合支持，而最多、最便捷的支持就是来自家人的支持。农村对医生的尊敬，无形中使赤脚医生的家人也会觉得光彩和荣耀。所以，绝大多数赤脚医生的家人都非常支持他们的工作。
杨念群先生对此更有精辟的见解，他说道：“城市与乡村的分野往往可能就表现在这‘身份认同’的差别上。乡村民众对‘医生’的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本乡本土资格的认定。人们选择医生时仿佛看重的医生在周围亲属熟人圈子中的身份地位，以及由此引发的口碑和评价”。所以在乡村社会，“医疗”这个词不是一种技术行为，而是人情网络表达的一部分。“在密如蛛网的中国农村中，最简捷的路径是使他们其中的某些人既掌握来源于村外的现代技术，同时又没有脱离人情伦理的网络而转变在地的身份，让乡人觉得是‘自己人’掌握了‘外人’的技术，因为一切外界医疗的援助都很容易成为匆匆过客”。[2]在定县的试验中，陈志潜也发现，真正有村里人担当的“保健员”比外界进入的医疗人员更有责任心，也更容易得到村里人在感情上的认可，并且更容易实现真正的“在地化”。所以说，赤脚医生从本村本土选拔，更容易获得村民的认同和支持；而赤脚医生由于他们的“根”在那里，对村民的服务也会更尽心和热情。由于其来自于乡民，又服务于乡民，这种密切的乡情关系使其具有了不同于一般医生与患者之间的关系的特殊氛围。在根植于乡土情感网络形成的道德责任感的作用下，“赤脚医生”大多尽心尽责为乡民服务。
2、赤脚医生现象的出现，适应了农村居民的求医行为和文化观念
韩云涛认为：“影响农民就医行为的主要因素是经济因素，其次是地理位置，此外，就医点分布，村级卫生机构的性质，医务人员的服务质量和诊治水平等因素对就医行为也有影响”。[3]旧中国由于饱经战乱和外国侵略，给新中国留下一个千孔百疮的烂摊子，所以建国初期的整个中国是经济萧条，国穷民贫，广大农村居民更是如此，在那种十分贫穷的状况下，农民“小病拖，大病扛，有病不医”的现象十分普遍；加上我国国土广袤，幅员辽阔，交通落后，农村居民居住分散，特别是远离城镇交通不便的山区居民，看病问诊十分艰难；农民即使在疾病缠身，没有办法不得不医治的情况下，也必须长途跋涉到城镇就医费时费力，还不一定能把病医好。著名的赤脚医生覃祥官当时就遇到这样的情况，1960年，覃祥官在一次抬木头的劳动中，他的腰部严重扭伤，其父跋涉几十里山路，来到山外一个医生家里，求他动步为儿子治伤。……他父母把土改时分得的一匹马卖掉了，把钱全部给医生封了“利市”(即送红包)，剩下的交了药费，但伤还是没治好。[4]这种有病难求医的情况在农村比比皆是。赤脚医生的出现满足了农民方便看病的需要，也缓解了农村医疗卫生资源稀缺的困境，所以它的出现获得农民的广泛支持。社会经济地位是影响求医行为的一个重要因素，但是医疗传递系统也影响很大。达顿指出，穷人的卫生保健需求得不到有效满足，传统的解释注重经济上的支付能力和文化贫困，她在经验研究的基础上提出，还有一个重要原因往往为人们所忽视，那就是：医疗传递系统。达顿认为，正是穷人在医疗服务利用方面存在系统障碍，正是由于医疗传递系统不足导致穷人的低利用率。为此她认为，除非对医疗传递系统进行结构性调整，否则仅仅提供经济支持和健康教育不可能真正缓解医疗服务利用上的收入差异问题。[]“赤脚医生”这支不脱产的村级卫生人员，他们由村庄选拔而出，在城镇(主要是县城和乡镇)接受培训，训练内容是中西医兼有，最后再返回本村服务。合作医疗站就建在村庄中，赤脚医生就在村民的身边，使村民看医问诊十分方便，更由于赤脚医生来自于乡民，又服务于乡民，这种密切的乡情关系使其具有了不同于一般医生与患者之间的关系的特殊氛围。他们与病人有共同的语言、共同的习惯、几乎平等的地位，他们还清楚地知道村民的家庭经济状况，甚至有些疾病产生的原因，所以他们能与病人很好地交流；病人在他们面前也无拘无束，能清楚地将自己的病况及发病原因告诉医生，医患之间有很好的信任感，使医疗传递系统顺畅，农民有病就会找医生，赤脚医生治不了的病也会坦诚地告诉他们，让他们到上一级医疗单位治疗，并且帮助他们转诊。所以当时的赤脚医生们说：“农民有一点小病就会来看，不至于小病拖成大病”。这种顺畅的医疗传统系统，也使赤脚医生获得农民的信任和支持。
[1]贺雪峰著《新乡土中国：转型期乡村社会调查笔记》[M]，广西师范大学出版社2003年03月版，第25页。
[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第362页。
[3]韩云涛《云南省武定县农村居民就医行为，与医疗费用支出》[A]，张开宁等编《多学科视野中的健康科学》[C]，北京：中国社会科学出版社2000年版。
在农村，农民有请医生上门服务的习惯，医生也有登门服务的传统，这与城市坐堂行医形成鲜明对比。这为赤脚医生现象的出现，奠定广泛的群众基础。农村地区有其独特的一面，大家相互热悉，受着同样风俗习惯和文化的支配，形成居住分散，但关系紧密
[1]胡振栋《中国“合作医疗之父”》[J]，《民族团结》2000年第3期。
[2]Diana B. Dutton 1978. Explaining the low use of heath services by the poor：costs，attitudes. or delivery systems？”American，Sociological Review. 42:348-368。
的社区群落。更为重要的是，农村的传统文化、风俗习惯影响、制约着人们的观念和行为，诸如妇女在家分娩，老人不愿意住院治疗，不愿死在医院等，都体现了传统文化对人们行为的影响。另外，乡下人择医缺少耐心，这与其生活节奏关。农民怕耽误农时，尤其在农忙季节，不可能以静养的方式等待医疗效果徐徐出现。而且，中国乡村中传统的“医患关系”不仅表现为病人及其家属对治疗方式支配的自主性，还表现为更加看重治疗过程的“拟家庭化”程度，即整个诊疗过程是否在一种亲情人情网络中完成。医生用日常生活语言解释病情，以及病家的参与和与之互动的重要程度丝毫不亚于治愈疾病本身，甚至有可能占据更大的比重。这与成里人越来越习惯于敬畏地接受听诊器与实验仪器制造出的“沉默的暴力”的支配显然有极大的区别。[1]赤脚医生走乡串户、进入家庭，为农民群众防病治病，由于彼此相互热悉，形成了良好、稳定的医患关系。赤脚医生的这些特点与服务模式，符合农村文化和农民生活习惯的特点。
[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第392—393页。
所以说，赤脚医生的出现和得到农民的普遍欢迎，既受村落文化的影响，又适应了农民求医行为和文化观念。是在农村那种乡土亲情网络和乡土文化观念中一种文化现象。总之，赤脚医生在全国的大量出现，既是当时国家为缓解农村缺医少药的需要、构建中国农村医疗卫生体系的产物，又受城乡二元社会结构的影响；在外来的技术支援下，受村落文化中乡土亲情网络的影响与政治运动相互作用共同催生了这一医疗群体。
第二节 赤脚医生现象的出现和演进
一、赤脚医生现象的产生
我国农村在正式的医疗服务机构出现前，农民的看病问诊都是寻找个体医生。个体医生就是从事医疗卫生活动的人对行医的一切物质资料具有所有权，并从医疗活动中获得经济利益，从而维持生计和得到发展的医疗服务人员。我国个体医的起源可以追溯到封建社会的早期，战国时期就有了以医病为谋生手段的行医者。民国以前除了拿取朝廷俸禄的官医外，就是散落在乡间的或者坐堂的个体医。新中国成立以前的个体医，大多数以中国传统医学(中医)作为谋生的主要手段，从医者往往具有家族性；学习方式以招收学徒为主，也有的是自学成才；行医方式既有坐堂行医的、开药铺的，又有云游四方的郎中；多数个体医生的行医宗旨是行善为主，兼顾生计。由于中国历朝历代的统治阶级除了建立为自身服务的医疗机构和录用有限的医官外，极少开办具有福利性质的官办医疗机构，因此旧中国的个体医是为处在最底层的老百姓医病防病的生力军。[2]所以说，中国社会个体医生的存在和发展，既使我国的传统医学得到了充分的发扬和光大，又为处在社会最底层的老百姓医病防病提供了条件。这种散落在乡村民间的个体医，很多也是本乡本土人，是“在地”医生，他们大多融入到了当地社会的亲缘网络之中，能够得到当地村民的信任和尊敬，赤脚医生现象的出现，可以认为受到了乡村传统的个体医的影响。个体医既有坐堂接诊的习惯，也有为病人上门问诊的传统，后来赤脚医生的行医方式应该说继承了这种传统。20世纪50年代以后，随着我国对非公有制经济形式的社会主义改造，具有私有性质的个体医绝大多数进入了具有集体性质的联合诊所或村卫生室等从事医疗卫生工作，合作医疗出现后，乡村民间的个体医很多人转变成为了赤脚医生。
赤脚医生产生的历史，可以追溯到苏维埃运动时期。据马海德回忆，赤脚医生是红军做法的一种继续。当年苏维埃时期的医务学校，仅以七、八个月的速成就培养出一批医务工作者。[1]由他们来担任苏区的医务工作，为红军和苏区人民防病治病。当然，真正意义的赤脚医生的出现是在农村合作化高潮时期。那时，山西、河南的一些农业合作社办起了保健站，实行互助性质的医疗形式。保健站的医生有病人就看病治病，无病人则务农，有时还到田间地头巡诊，受到农民的普遍欢迎。那些保健站的医生就是后来的赤脚医生的前身。所谓“赤脚医生”，根据《辞海》医药卫生分册1978年12月版将其定义为：我国农村人民公社时期，生产大队中不脱产的初级卫生人员，他们是由贫下中农推荐，经过一定时期培训，具有初级医疗卫生知识和技能的农村卫生人员。他们一面参加集体生产劳动，一面为社员防病治病。赤脚医生的工作，改变了农村缺医少药的医疗卫生面貌；有利于开展预防工作，保障贫苦农民的健康，对发展农业生产起到了积极作用。
[2]石俊仕等《我国农村个体性质开业医的历史、现状及发展趋势》[J]，《中国农村巨生事业管理》1999年第4期。
赤脚医生这个名词出现的较晚，但赤脚医生这种性质的医务人员却很早出现。合作医疗兴起后，各级卫生部门都日益注意培养当地的基层卫生人员。从大队、生产队挑选政治出身好、思想好、热爱劳动、热心为群众服务的贫下中农子女进行培养，培养的方式是农闲集中学习，农忙回生产队边干边学。经过1—2年的训练，使他们能够诊治农村中的一般常见病、多发病。1965年1月31日，卫生部向全国各省、市、自治区卫生厅局下发了一个《关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》，规定巡回医疗队的任务：配合社会主义教育运动，开展巡回医疗，为农民群众特别是贫下中农治疗疾病。另一个重要任务就是：为生产队培养不脱产的卫生员和接生员，并加强对基层卫生组织的技术指导和技术训练。[2]该《通知》的附件《关于培训不脱产卫生员的意见》中规定了卫生员的培养对象、培训要求和培训方法。卫生员的培养对象为：应当是出身成分好，政治思想好，具有中、小学毕业文化水平，身体健康，有良好卫生习惯。热爱卫生工作的青年社员。具有上述条件的贫下中农子女优先选送。助产员(接生员)还可选送贫下中农家庭出身的已婚的妇女骨干分子和有接生经验在群众中有威信的旧接生员进行培训。培训对象由四清工作队选择，经贫协同意确定。对卫生员的培训要求：1、掌握简易针灸治疗方法，学会使用若干常用药品和诊治若干常见疾病，并懂得结合农业生产进行简易的急救和小伤小病的处理。2、懂得开展爱国卫生运动的一般知识，如修建水井、水源保护、水的消毒、积肥和粪便无害化管理、除四害的具体方法、进行一般的卫生宣传。3、能够进行常见传染病的简易预防工作和报告疫情。对助产员(接生员)的要求：1、掌握新法接生的方法及产前检查、产妇和新生儿的简易护理知识；2、能够进行计划生育和一般卫生知识的宣传工作。3、能安放子宫托、阴道隔膜。培训的方法：讲授内容应当根据对卫生员、助产员的要求，结合当地情况，因地制宜地安排。要学的少一些，学的扎实一些，对于最基本的知识和操作应当学到手。学习方法应当注意理论联系实际，边学边做，循序渐进。在培训中，既要安排业务学习，又要安排政治学习，组织学习毛主席的著作，如“纪念白求恩”、“为人民服务”等文章，树立全心全意为人民服务的思想。[1]这份《意见》所做的各项要求对基层卫生人员的培养和训练起了重要的指导作用，对后来赤脚医生的形成，也有着重要的影响。可以说，后来的赤脚医生基本上是按照这个模式培养的，他们在农村的医疗卫生服务中也大多都达到了上述要求。
[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第362页。
[2]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》[(65)卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第620页。
[1]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》附件《关于培训不脱产卫生员的意见》，卫主部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951—2000）》，(内部资料)，第622—623页。
二、赤脚医生队伍的壮大
1965年6月26日，毛泽东主席发表了“六.二六指示”，发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的号召。1965年9月1日，《人民日报》在头版头条发表了题为《切实把医疗卫生工作的重点放到农村去》的社论。社论说：“新中国成立以来，在各级党委和政府的领导和关怀下，全国农村的医疗卫生事业有了很大的发展，取得了很大成绩。广大农民对医疗卫生的需要，得到了一定程度的满足。但是由于旧中国留下来的农村医疗卫生底子太薄，必须经过长期不懈的努力，才能彻底改变农村医疗卫生落后的面貌”“长期以来医疗卫生工作的重点在城市，很少着眼农村，以致医疗力量大多集中在城市，广大农村一直是整个医疗卫生工作的最薄弱环节。在农村，特别是边远和偏僻的地区，广大农民特别是贫下中农的医疗疾病问题，仍然没有得到较好地解决。因此，摆在各级卫生部门面前的头等重要的任务，就是必须用革命精神，迅速地大力加强农村的医疗卫生工作，切实把医疗卫生工作的重点放到农村去。”[1]接着，毛泽东和中共中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，并在报告中指出：“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量较好的不脱产的卫生人员。为公社卫生机构一般配备四、五名质量较好的医生。不脱产卫生人员在生产队是卫生员，在生产大队一般是半农半医。生产队卫生员一般要求三会：会针灸，会治常见的小伤小病，会作一些预防和急救工作。生产大队半农半医一般要求能处理最常见疾病的诊断、治疗和预防，并指导卫生员的工作。每个生产大队，可选择一、二名女卫生员，学会新法接生，或者另设接生员。”“不脱产卫生员的培训，应按照精讲多练，又教又带的原则，采取多种方式进行，并不断巩固提高。可以由下乡医疗队或当地卫生机构进行培训，也可以采取在农业中学办卫生班等其它方式。生产大队半农半医可采取农闲训练、农忙归队、学了就做、做了再学的办法，连训二、三年结业。[2]此后，医疗卫生工作的重点切实转向了农村。在当时特殊的历史条件下，政府利用政治手段强制性地将相当一部分城市的卫生资源动员到农村，大量的城市医务人员组成巡回医疗队下乡巡诊，和培训农村半农半医卫生员，大批城市医院人员和医学院校的毕业生下放到农村，大量医疗器械、设备也拨到农村，卫生经费也开始向农村倾斜。公社卫生院的技术条件也得到很大改善。
1968年夏天，《文汇报》记者在上海川沙县江镇公社采访后在《文汇报》上发表了《关于上海郊县赤脚医生发展状况的调查报告》，称江镇公社的半农半医“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”，1968年《红旗》杂志第三期刊载了题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》的文章。文中开篇就写道：“赤脚医生”是上海市郊区贫下中农对半农半医卫生员的亲热的称呼。[3]从此以后，农村的半农半医被称为“赤脚医生”。毛泽东对这篇报道专门作了批示：“从旧学校培养的学生，多数或大多数是同工农兵结合的，有些人并有所发明、创造，不过要在正确路线领导之下，由工农兵给他们以再教育，彻底改变旧思想。这样的知识分子，工农兵是欢迎的。不信，请看上海川沙县江镇公社的那个医生。”9月14日《人民日报》全文转载了这篇文章。1968年12月5日《人民日报》又发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的文章，介绍了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的做法。此后，赤脚医生和合作医疗在文化大革命中作为社会主义新生事物在全国各地得到迅速推广。
[1]《切实把医疗卫生工作的重点放到农村去》[N]，《人民日报》1965年9月l日.
[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，(内部资料)，第29页.
[3]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
从1969年开始，全国各地掀起了办合作医疗的高潮，随着合作医疗在各地的推广，赤脚医生大量涌现。当时的报刊、杂志、广播等宣传舆论工具大力宣扬举办合作医疗的经验。特别是《人民日报》和各省的党报，从1969年到1976年几乎不间断地介绍各地举办合作医疗的情况，介绍赤脚医生的先进事迹。各地党委和政府将举办合作医疗作为头等大事来抓。因为当时舆论上将是否举办合作医疗看成是执行毛主席的医疗卫生路线、还是执行反革命修正主义的医疗卫生路线的问题。在这种政治气候下，很多地方合作医疗工作都是党委第一把手亲自抓。以江西为例，据江西省档案资料反映，合作医疗办得好的一些县，如德兴、姿源、瑞昌、彭泽、瑞金、南康、铜鼓、奉新、安远县等都是领导非常重视，一把手亲自抓，把巩固和发展合作医疗作为关心群众生活的一件大事来抓。[1]各生产大队中原先的保健员、卫生员、接生员经过业务培训后成为赤脚医生，以后从贫下中农子女和下乡知青中选拔政治思想好，热爱卫生工作，有小学或中学文化程度的男女青年当赤脚医生，达到一般生产大队有二到三名赤脚医生。由他们负责对社员进行简单治疗、转诊病人、预防接种、计划生育、传染病管理与血吸虫病防治。其中，每大队有一名女赤脚医生负责产妇产前护理和接生。赤脚医生的劳动按工分算，以不低于同等劳力的大队干部为准。每年对赤脚医生进行初、复训，培训，时间为1到3个月，以《赤脚医生手册》为教材。[2]这样，三级医疗卫生体系、赤脚医生群体与合作医疗制度构成了当时中国农村医疗卫生的三大支柱。三者的结合为人口众多、幅员辽阔、经济文化落后的农村的广大农民的基本医疗服务提供了有力的保障，是农村卫生工作取得显著了成就。到1975年底，全国已有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生1559214人，生产队的卫生员3282481人、接生员615184人。[3]合作医疗发展鼎盛时期，全国农村卫生人员人数达500多万，其中赤脚医生180多万，卫生员350万，接生员70多万。这支队伍的规模远远超过了当时卫生部拥有的卫生人力总量(220万名卫生技术人员)。[4]
[1]《关于全省农村实现合作医疗情况的报告》，江西省档案馆卫生厅档案，卷号X111—1971永—005。
[2]方小平《赤脚医生与合作医疗制度—浙江省富阳县个案研究》〔J〕，《二十一世纪》(香港)2003年10月。
[3]《中国卫生年鉴》(1983)[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
[4]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第16页。
三、赤脚医生现象的“终结”
随着“文化大革命”的结束，赤脚医生数量平均每年以40万人的速度减少。这种急剧下降，既有社会变革的影响，也是卫生部门开始采取措施控制数量、提高质量，淘汰了一批不合格的卫生人员。但是，当时国家对农村合作医疗还是十分的重视，1978年，将合作医疗列入宪法，1979年12月，国家卫生部、财政部、医药总局、全国供销合作社联合发布了《农村合作医疗章程(实行草案)》。该《章程》共八项22条，对合作医疗的性质、合作医疗站的任务、合作医疗的形式和管理机构、基金和管理制度、赤脚医生的管理和培训等都做了规定。在“赤脚医生和卫生员、接生员”一栏中，要求各地：要保持赤脚医生队伍的相对稳定，不能随意选拔、调动、撤换赤脚医生；赤脚医生的人选应是热心为群众服务、劳动好、有一定文化程度的社员；县医疗行政部门应加强对赤脚医生的管理、培训、复训和考核工作，提高其业务水平，对合格者发给证书，还要解决好他们的福利报酬，使这支队伍既保证一定的数量和质量，又做到相对稳定。[1]这样从法律和制度上对合作医疗制度和赤脚医生队伍的建设和发展给予了保障，对巩固合作医疗和稳定赤脚医生队伍起到了很好的作用。在巩固和改革合作医疗的同时，国家也着手提高赤脚医生的业务水平和着手解决赤脚医生的报酬问题。1979年开始对赤脚医生进行考核工作，考核内容包括赤脚医生必须掌握的基本技能(如注射、人工呼吸、预防接种、消毒隔离、饮水消毒、疫情报告等)和常见病、多发病的防治、急诊处理的能力，向考核合格的赤脚医生颁发“赤脚医生证”，同时清退考核不合格者。1981年，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，《报告》指出：“要建设好这支队伍并保持稳定和发展，关键问题之一是解决其报酬”。“凡经考试合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘赤脚医生’证书，原则上给予相当于民办教师水平的待遇；对于暂时达不到相当于中专水平的赤脚医生，要加强培训，其报酬问题，除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助”。[2]由于采取了这些措施，使一度受到影响的合作医疗得到逐步的恢复和巩固，赤脚医生队伍也渐趋稳定。
农村经济体制改革后，实行包产到户、包干到户，很多地方集体经济趋向解体，合作医疗未能及时改革与完善，以往那种凭借集体筹集合作医疗基金，靠“记工分”的方式来解决赤脚医生报酬的方式己经行不通了。不少地方合作医疗站先后停办，或将合作医疗站承包给赤脚医生，以个体经营的方式维持下去，并将合作医疗站改名为大队医疗室，人民公社体制取消后，又更名为村卫生室。赤脚医生有的承包卫生室独自经营，自负盈亏，农民谁看病谁出钱，每年还向大队(村)交一定数量的“利润”(承包费)。[3]有的赤脚医生还脱离合作医疗站，回家自己开诊所，搞个体经营。1983年后，人民公社的解体，更使合作医疗和赤脚医生失去了运行的行政组织依托，也失去集体经济的支撑。当公社和合作医疗瓦解后，赤脚医生的数量也不断下降，从1975年的150多万降到1982年的140多万再到1983年的120多万。[1]家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此，许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。
[1]《农村合作医疗章程(试行草案)》(〔79〕卫医字第1731号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第592—593页.
[2]《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，同1，第533页。
[3]宜春行署卫生局党组《关于进一步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
1985年l月24日，陈敏章在全国卫生厅局长会议上的讲话中指出：“关于‘赤脚医生’这个名称，是张春桥等人在‘文革’初期的一篇文章中提出来的，随后就在各地广泛使用起来。这个名称的含义也不确切。现在我们决定不再使用这个名称。今后，凡经过考核己达到相当医士水平的，称为乡村医生；达不到医士水平的，都改称为卫生员。乡村医生和卫生员的报酬问题，要通过以业务收入为主的多种途径解决，他们必须承担卫生防疫、妇幼保健和计划生育技术指导工作，完成任务的应该给予适当的劳务补贴。对一些比较贫困的地区，乡村医生和卫生员的收入较低的，当地政府要采取措施给予一定的扶持相补助”。[2]1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。卫生部门认为赤脚医生的名称与国际不接轨，且赤脚医生的培训、使用和考核也缺乏规范，规定所有农村卫生人员一律进行考试，凡考试通过合格者，授予乡村医生证书，属于中级职称；考试不合格或未参加考试者统称为卫生员，属于初级职称。1985年，125万赤脚医生只有一半通过资格考试，到1986年有64万农村卫生人员被授予乡村医生证书，另有65万卫生员未通过乡村医生考试，两者合计为129万人。[3]这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”(农民习惯这么称呼他们)的名义行医，继续为农村的医疗卫生事业贡献他们的力量。作为特定历史时期的产物，赤脚医生与合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的一种创造。作为一种农民依靠自身力量所创造的互助合作性质的医疗保障制度，它改善了农村医疗卫生状况，使农民享受到了一些微薄的医疗服务。
从1955年到1983年，由于我国农村有一批赤脚医生、卫生员和接生员这样一支基层卫生队伍，初步作到了把疾病预防在基层、治疗抢救在基层、控制在基层，有效地保障了农村人群的健康。赤脚医生与合作医疗制度使得中国农民在中国二元社会结构的大背景下，依赖于国家对基层社会的控制和完善的行政组织，依靠自身力量通过互助合作的方式获得了一些基本的医疗卫生服务。70年代末和80年代初的农村经济改革和人民公社的解体使国家对农村社会的控制松动，从而使得农村获得较多的发展空间，但是国家没有建立相应的、有效的农村基层组织负责原先由生产大队承担的公共事务，因而赤脚医生与合作医疗制度也随之顷刻瓦解，农民失去了原先所享受到的微薄的医疗服务，但是在二元社会体制中长期以来形成的城乡间医疗卫生差距仍然存在，并且在市场经济改革中呈不断扩大趋势，中国农民的医疗卫生直到现在仍然是一个堕待解决的问题。而“赤脚医生”的成长历史和为农民进行卫生服务的模式，对今天解决中国农村的卫生问题仍然有很好的启迪和借鉴作用。
[1]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》(1983)[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
[2]《陈敏章同志在一九八五年全国巨生厅局长会议上的总结讲话(节录)》(1985年1月24日)[A]，蔡仁华周采铭《中国改革全书(1978—1991)医疗卫生体制改革卷》[C]，大连：大连出版社1992年版，第137页。
[3]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年版，第22页。
第三节 赤脚医生的培训、管理与待遇问题
合作医疗是一整套的制度、是一个体系，这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；注重农村人口的医疗卫生。而赤脚医生则是这个体系里面的一个重要环节，是合作医疗制度的忠实执行者，赤脚医生是在合作医疗制度管理下发挥作用的。对赤脚医生选拔、管理、培训和考核等工作做得如何，关系到为农民卫生服务的质量，也关系到合作医疗的生存和发展状况。
一、合作医疗制度下赤脚医生的选拔与培训
1、合作医疗普及前对农村卫生人员的选拔与培训
建国初期，全国卫生状况十分恶劣，特别是在农村缺医少药、疾病泛滥严重，面对这种情况，毛泽东主席和中央政府适时提出了：“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针。在这四大方针指引下，国家首先结合疾病预防工作，在全国开展轰轰烈烈的爱国卫生运动，并派遣卫生人员到各地调查传染病情况和制定疾病预防计划。因为在预防计划实施之前，首先必须建立农村医疗卫生体系。而建立一个全国性的医疗卫生体系就必须发展卫生人员，以充实扩大了的基层卫生保健机构。只有卫生人员能被迅速培训，才能够满足基层卫生机构发展的需要。于是中央政府从50年代初开始，就计划在农村培养基层卫生人员，以缓解农村卫生资源缺乏的压力。1951年中央人民政府卫生部颁发了一个《农村基层组织工作具体实施办法(草案)》的文件，指出：“根据1951年工作计划为逐渐建立和发展基层卫生组织之目的，必须培养大量基层卫生人员。”并且将基层卫生人员分为：卫生员、妇幼保健员(助产助理员)、护士助理员三种。指出卫生员应从“工农子弟、小学教师(包括乡村小学教师及民校学生)中选拔，男女不限”；“妇幼保健员、护士助理员以乡村旧式产婆、高小毕业的女生、工厂女工、农村妇女及小学教师为对象”。对他们进行“短期训练，以不脱离生产为原则”。训练方法：“卫生员由区级卫生所负责训练(如该所未成立时得由县卫生院代为训练)；妇幼保健员、护士助理由县卫生院负责训练”。[1]并且设计了卫生人员训练班课程表，有：护士助理员培训班课程表、妇幼保健员训练班课程表，卫生员训练班课程表，以供各地参考。其中前两项培训为半年，卫生员培训时间最短，为八周。下表为卫生员训练班课程表。
卫生员训练班课程表(八周)[2]
1，新民主主义论48小时 时
2.急救处置及实习48小时 时
3.传染病地方病及其预防48小时 时
4.个人卫生及公共卫生48小时 时
5.种痘，预防注射及实习32小时 时
6.传染与消毒10小时 时
7.生命统计大意24小时 时
8.填表须知6小时 时
总计164小时 时
附注：以上共264小时，每周平均33小时。
50年代，各地根据中央政府的指示精神，因地制宜，采用短、平、快的培训方式，培养出了第一批农村基层卫生员。这一阶段的培训工作，主要是各地卫生机构自己选拔农村青年进行就地培训，以浙江嵊县为例，该县从1954年n月29日至1955年1月16日，在县人民委员会卫生科、县卫生院、城东区卫生所的组织和配合下，在溪北乡官地村试办农村保健员培训班。训练内容：防疫、急救、妇幼卫生。共培训26人。1955年2月上旬有在城关、崇仁两个点培训农村保健员1100名。培训课程为：血吸虫病、外伤急救、防疫常识、妇幼卫生。时间5天。同年n月又分两次培训保健员203人。1956年分城关、三界茶厂、崇仁镇、长乐镇四个点为各农业社培训保健员，按五十户以下每社一名，五十至一百户每社二名，百户以上适当增加的要求确定培训人数。[3]
随着对农村卫生工作的推进，国家相继在农村建立了基层卫生组织机构，到1958年，各县基本上都建立了县医院；58年人民公社化运动后，各地纷纷将原有的农村卫生组织如联合诊所、农业社保健站和区卫生所等组合起来，建立了公社卫生院，农村卫生资源
[1]《中央人民政府卫生部农村基层组织工作具体实施办法(草案)》(1951年)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第247一248页。
[2]《中央人民政府卫生部农村基层组织工作具体实施办法(草案)》(1951年)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第251页。
[3]嵊县卫生志编纂组编《嵊县卫生志》[M]，.1987年2月版(内部发行)，第179页。167
缺乏的困境得到了一些改善。1959年4月15日，卫生部下发了《关于加强人民公社卫生工作的几点意见》的文件，提出要在农村大力培训“四员”，即卫生员、保育员、炊事员和接生员。而且指出：“卫生员、保育员、接生员的选择应贯彻青壮老相结合的原则”。[1]在农村医疗预防保健体系逐渐建立的情况下，为了加强对农村医疗机构管理和对农村卫生人员的培训工作，1962年卫生部下发了《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见(草案)》的文件。认为：“县医院是农村基层医疗卫生工作的技术指导中心。办好县医院，对支援农业，减少城市医院的压力和国防建设都有重大意义”。指出：“县医院应该面向农村，为农业生产服务。既要认真地做好院内的医疗预防工作，又要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平”。[2]1965年，卫生部医学教育司向全国各省、市、自治区卫生厅局和41所高等医学院校发了一个《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》的“征求意见稿”。这份《意见》提出：“从1965年起，在3—5年内，争取做到每个生产大队都有接生员，每个生产队都有卫生员；……他们是亦农亦医性质，以从事农业生产为主，同时兼做群众性卫生工作；卫生员、接生员对象的挑选，应当是家庭出身好，具有中小学毕业或相当于中小学文化水平，身体健康，愿意担任卫生工作的青年社员。尤其应优先挑选具有上述条件的贫下中农子女”。“对卫生员的训练要求是：1、能识别当地常见疾病20—30种，能处理农村生产生活中常见的小伤小病，并会简易急救，能使用常用药品，掌握简易的针灸治疗方法；2、掌握消灭‘四害’和水、粪卫生管理方法，具备开展爱国卫生运动和进行一般卫生宣传的知识；3、能进行疫情报告和传染病的简易预防工作(如种牛豆、预防注射等)”。“对接生员的训练要求是：1、能进行新法接生、产前检查、产妇和新生儿的简易护理；2、能进行计划生育的宣传工作；3、能安放子宫托和指导放置阴道隔膜”。[3]这份《意见》具体详细，对农村卫生人员的培养具有很好的指导作用。
[1]《卫生部关于加强人民公社卫生工作的几点意见》(1959年4月15日)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第9—10页.
[2]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见(草案)》〔(62)卫医贺字77号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第265页。
[3]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[c]，昆明：云南人民出版社2002年版，第17页。
1965年6月26日，毛泽东发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的指示。毛泽东主席的讲话是针对农村缺医少药而城市又集中着相对多的医生和高技术手段说的。毛泽东认为：无论是从正规院校医生的培训方式还是从正规医院里的治疗手段、给病人检查的方式都不适合广大农民对医疗卫生的需求层次。毛泽东“六.二六”指示发出后，各地加大了对农村不脱产卫生人员培训的力度。如浙江舟山专区四个县采取集中培训和下生产队辅导相结合的方法，到1966年共培训不脱产卫生员1331人，以后还不断进行补训和复训，并且以需要什么学什么的原则进行培训。[1]1965年9月，中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，该报告再次强调，要“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量好的不脱产的卫生人员，为公社卫生机构一般配备四到五名质量较好的医生”。并对农村卫生人员的性质、任务、培训方式作出了规定和要求，“不脱产卫生人员，在生产队是卫生员，在生产大队一般是半农半医。生产队卫生员一般要求三会：会针灸、会治常见的小伤小病，会做一些预防和急救工作。生产大队半农半医一般要求能处理最常见疾病的诊断、治疗和预防，并指导卫生员的工作。每个生产大队，可选择一、二名女卫生员，学会新法接生，或者另设接生员”。对卫生员的培训方式“应按照精讲多练，又教又带的原则，采取多种方式进行，并不断巩固提高。可以由下乡医疗队和当地卫生机构培训，也可采取在农业中学办卫生班等其它形式。生产大队半农半医可采取农闲训练、农忙归队、学了就做、做了再学的办法，连训二、三年结业”。“对所有卫生人员的选拔和培训，都必须注重政治思想条件，抓紧政治思想教育”。[2]根据这一报告，1966年全国范围内开始进行大规模的农村卫生员培训。
60年代中期后，随着农村合作医疗的发展和三级医疗预防保健网的初步建成，农村卫生员培训开始分层。一是农村生产队卫生员培训，再是生产大队保健员培训。保健员是从以往卫生员中卫生工作做得好的选拔出来，再进行培训，让他们掌握几种乃至十几种农村常见病和急救处理的知识和技能，然后担负起本大队全面卫生工作，主要承担治疗农民中较大一些常见病和传染病、以及急救病的急救处理和转院工作；定期到公社卫生院或县医院汇报本大队卫生工作情况和接受指导、培训。培训内容主要是在行医过程中碰到的一些问题和防疫、接种的方法和知识：他们还要负责指导、督促和定期检查生产队卫生员所进行的卫生工作。
[1]《浙江省舟山专员公署卫生局关于保健员工作开展情况的汇报》(1966年5月30日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165一16一81。
[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第29一30页。
在当地卫生机构对农村基层卫生人员进行选拔和培训的同时，卫生部要求各巡回医疗队也要在巡回医疗期间，利用他们的技术优势，加强对农村卫生人员的选拔和培训。卫生部门组织的城市医疗队下农村为农民提供医疗卫生服务时，为了解决医疗队人数有限、任务繁重的矛盾，医疗队就地选择一些青年农民进行短期培训，通过他们向农民宣传如何防止传染病，组织农民查疫源并灭除之，进行爱国卫生运动，进行人畜粪便处理，改水改厕，保护水源等，同时向农民分发预防传染病的药物，并担任防疫预警工作—发现病人能及时向医疗队报告。这些医疗队培养的农村卫生人员，后来很多人也转变成了生产队的卫生员。从1960年开始，卫生部门把农村卫生人员组织起来，为农村居民进行大规模的预防接种，使传染病得到明显的控制。[1]为了加强这项工作，1965年1月31日，卫生部下发了《关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》，该《通知》规定，巡回医疗队的任务有二：一是配合社会主义教育运动，开展巡回医疗，为农民群众特别是贫下中农治疗疾病。另一个重要任务就是：为生产队培养不脱产的卫生员和接生员，并加强对基层卫生组织的技术指导和技术训练。[2]该《通知》的附件《关于培训不脱产卫生员的意见》中规定了卫生员的培养对象、培训要求和培训方法。其内容与上述卫生部教育司下发的“征求意见稿”的内容基本一致。1965年2月，卫生部又下发了《关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》，该《通知》再次强调：“培训与巩固农村不脱产卫生员，是城市巡回医疗队下农村中的一项中心任务。”并指出：“培训农村不脱产的卫生员，是卫生工作有群众运动相结合，使卫生工作在群众中扎根的有效办法”。[3]各医疗队响应中央政府的号召，在各地一边为农民进行防病治病工作，一边为农村培养不脱产的卫生人员。以“杭州市第二批医疗队二队”的培训工作为例，该医疗队在当地公社和大队的协助下，选拔了一批18岁左右的“热爱劳动，具有一定社会主义觉悟的贫下中农子弟”，对他们进行短期培训。培训内容为：生理解剖、病理知识、常见疾病与药物、防疫卫生、外伤处理、战地急救、针灸、简易护理操作、计划生育等，上课时间20天，上完课后进行实习，每期培训时间共二个月。他们在下乡巡回医疗五个月当中，共为四个公社一个镇培训卫生员165名。[4]
[1]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第142页。
[2]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》[(65)卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第620页。
[3]《卫生部关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》〔(65)卫厅秘钱字第29号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，(内部资料)，第627页。
[4]杭州市第二批医疗队二队《培训不脱产卫生员工作小结》(1965年10月19日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165—15—78。170
这一阶段对农村卫生人员的选拔，在政治上的要求没有后来严格，虽然强调要出身好，贫下中农子女优先，但从中央的文件精神和实际操作来看，文化知识水平和年龄还是放在优先考虑的地位。培训的内容放在常见病、多发病和疾病预防上，但主要还是以西医、西药为主。上述的《农村基层组织工作具体实施办法(草案)》中说到，卫生员应从“工农子弟、小学教师(包括乡村小学教师及民校学生)中选拔”；而《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》中对卫生员、接生员对象的挑选，也只是说“应当是家庭出身好，具有中小学毕业或相当于中小学文化水平，身体健康，愿意担任卫生工作的青年社员”。实际操作中也大概如此，从“浙江省农村卫生建设试点工作队”当年的一份总结材料来看，也反映了这个看法。该工作队从1965年12月开始，在为期四个多月的时间里，为枫桥镇等地培养了84名半农半医学员，事后他们总结认为，卫生员选拔工作很重要，他们认为选拔对象的条件应为：“阶级成份好，政治觉悟高，身体健康，具有相当于高小以上文化，年龄在18—25岁左右的青年社员”。[1]虽然那时是“阶级成份论”突出的年代，但毕竟学习医学专业知识还需要一定的文化基础。培训的内容也较全面，既有基础知识，也有应用技术。如“试点工作队”对半农半医培训的内容有：人体结构生理、微生物、常用药物、医疗技术、农村卫生(包括寄生虫病和传染病管理)、外科、针灸、五官、皮肤病、妇婴卫生和计划生育、外伤急救共11门课程。学员还初步学习了68种常见疾病的防治方法和巧种诊疗技术，较熟练地掌握60多种针灸穴位，70多种西药和57种民间草药的应用，并在以水管、粪改为中心的防治工作中进行实践锻炼。[2]这是一种“全科医生”的培养模式。可以说，这一阶段对农村卫生员的选拔既重阶级成分，更重文化基础知识，培训的内容也较深、较全面，对卫生员的成长有一定的益处。后来，合作医疗时期的“赤脚医生”很多人是这一时期已经培养的卫生员转变而来的，他们是早期的“赤脚医生”。
[1]浙江省农村卫生建设试点工作队《半农半医第一阶段教学工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165一26一47。
[2]浙江省农村卫生建设试点工作队《半农半医第一阶段教学工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165—16—47。
2、合作医疗普及后对赤脚医生的选拔和培训
对于农村卫生人员的培养，卫生部原定五到十年的时间达到一定的规模，而且培训时间也要求较长。1965年9月，中央批转的《卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》就指出：“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量较好的不脱产的卫生人员”。这就是说，对农村卫生人员的培训，要经过一段较长的时间，让他们多掌握一些医学知识，这样能更好地为农民服务。但是毛泽东主席看到当时农民被疾病折磨的痛苦和国家卫生资源有限的矛盾，所以决定加大培养力度，先不考虑农村医务人员的质量如何，只要他们能治疗一些小伤小病，能缓解农村缺医少药的局面就可以了，而且还可以采取补救的办法，在当地进行培训，并在实践中提高。所以毛泽东在对卫生部的官员说“医学教育要改革。根本用不着读那么多书。华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中、初中生。高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高。这样的医生放到农村中去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。而且农村也养得起。……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”随着毛泽东“六二六”指示的发表，特别是1968年《红旗》杂志发表上海市郊江镇公社赤脚医生调查报告后，对农村卫生人员的培养计划发生了很大变化。该报告认为：1、医学教育必须改革，再不能用西医方式培训医生；2、医学院校应该从赤脚医生和农村卫生员中招生，培训一到三年解决农村卫生服务的需求；3、在普及医疗服务的基础上提高服务质量，让人人都能得到医疗保健而不仅仅是城市居民。各地赤脚医生的培训应采取更大的灵活性和机动性。[1]此后，农村卫生人员的培养规模加大，速度加快，农村卫生人员的称呼也改称为“赤脚医生”。
自从1968年12月5日，《人民日报》报道湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会后，合作医疗在全国普遍推广，全国大部分生产大队都建立了合作医疗站，全国性的医疗卫生体系建成。赤脚医生作为最基层的医务人员，其选拔、管理、培训等都纳入了合作医疗体系之中。
合作医疗兴起后，各地为了解决农村卫生人员不足的问题，加强了对赤脚医生培养规模和速度。以江西省为例，江西省革委会为了贯彻中央的精神，在1969年初下发了一个《关于大力培训“赤脚医生”的决定》的文件，“要求在二年内大力培训赤脚医生15万名，建立农村卫生网，彻底改变全省农村卫生面貌”。并提出了培养计划：“1969—1970年培训赤脚医生15万名。1969年培训6一8万名，每个生产大队有6一7名赤脚医生，组成医疗服务组，建立农村卫生网，全面实行合作医疗制度。”这时对赤脚医生选拔也更注重阶级成分和贫下中农的作用，对学员参加培训前受教育的程度更加放宽，但必须有农村卫生经验或热爱农村。该文件规定，“赤脚医生必须由贫下中农推选，女学员要占60一70%，要求活学活用毛泽东思想好，出身好，政治思想好，热爱农村，身体健康，热心为贫下中农服务的、有一定文化程度的青壮年”。该文件对培训内容也作了详细的规定，虽然培训的重点仍放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，但思想政治教育的内容占据了重要的地位，文件指出：“培训赤脚医生必须由贫下中农领导，必须突出无产阶级政治，把活学活用毛泽东思想列为头等重要的任务，以‘老三篇’为基础教材，用毛泽东思想统帅一切，经常进行阶级教育，在两个阶级两条路线的斗争中得到提高，培养成为永远忠于毛主席，忠于毛泽东思想，忠于毛主席革命路线，中西医结合，亦农亦医，全心全意为贫下中农服务的赤脚医生”。“教学内容要因地制宜，少而精，要中西医结合，土洋结合、以土为主；要医疗、预防、制药采药三结合：赤脚医生要学会建立卫生村的卫生知识，要掌握‘三管’(管水、管粪、管食堂)，‘四灭’(灭蚊、蝇、老鼠、钉螺)的知识，要掌握一般的节育技术，掌握接生技术。要掌握当地的常见病、多发病、血吸虫病的防治技术。赤脚医生要掌握针灸、草医、草药、土方、土法。赤脚医生应该继承发扬祖国医学遗产，成为创立我国新医药学的一支骨干力量”。[1]培训的方式，主要是采取就地培训和与生产劳动相结合的方式，培训时间也大为缩短。“赤脚医生主要在基层培训，可以集中在公社或大队开办抗大式的训练班，也可以个别带教，集中培训每期三个月左右，应抓紧在农闲季节进行。培训期间误工由生产大队、生产队补记工分。”[2]在该文件的指导下，江西省进行了大范围的赤脚医生培训工作，到1971年8月，培训赤脚医生5000余名，85%的大队实行了合作医疗，建立了大队卫生所。每个卫生所一般有2一4名赤脚医生，1一2名草药医生和下放卫生人员。[3]但省“革委会”提出的二年内培训15万赤脚医生的高指标没有实现。后来对赤脚医生还不断地进行轮训和复训。到1975年底，全省共培训和使用赤脚医生42560人，比1974年增加2839人，增长7.2%，平均每个大队有赤脚医生2.3人。1975年还复训赤脚医生7510人。对接生员、卫生员也进行了大面积的培训和复训，到1975年年底，全省生产队有不脱产卫生员67679人，比74年增长14.9%；全省有接生员28842人，比74年增长2.1%。[4]到1976年全省赤脚医生达45630人，比75年增加3070人。各级党组织和卫生部们都十分重视对赤脚医生的培养和教育。做到政治上有人管，业务上有人抓。经常组织赤脚医生学习无产阶级专政理论，忆苦思甜。进行党的基本路线教育，参加农业生产劳动积极慎重地发展党团员。在业务上，采取办赤脚医生大学，上卫校、短训班，同医务人员上下轮换，医疗队传、帮、带和例会等多种形式，不断提高赤脚医生的政治思想和业务水平。[5]
[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
江西省奉新县的卫生人员的选拔和培训工作是当时全省赤脚医生培训的一个典范。“该县96个大队合作医疗站，计有卫生人员502人，平均每站五人左右，多的8一10人，少的3人。”这些卫生人员是从以下几个方面选拔出来的：1、贫下中农出身，有一定文化的年轻人，经过培训成为赤脚医生；2、国家下放医务人员；3、原集体医疗机构中政治思想较好的医务人员；4、民间较有经验的草医草药人员；5、中等专业学校或城市医院办校的社来社去知识青年。[6]对赤脚医生的培训采取“农忙季节分片训，农闲季节集中训，新医疗法专题训，补充新手个别训”等办法提高赤脚医生和卫生员的业务素质。很多公社每年春冬两季集中举办两期赤脚医生学习班，每期1一2个月，集中学习农村常见病、多发病、传染病的防治，学习一般外科、新医疗法(针灸)等、土单验方的应用，学习中草药的种、采、保管、加工制作等。平时，县、公社医院经常派人下去巡回辅导，或派一些医生驻守在位置比较中心的大队合作医疗站，或将赤脚医生抽上来短期轮训；下放医务人员和赤脚医生互教互学。为了加强赤脚医生带教工作，每隔十天坚持进行一次讲用会，由驻守医生组织讨论一次，驻守医生在巡回医疗时与赤脚医生一起搞治疗，一起搞预防。每个片的赤脚医生根据自然村和业务能为分成几个小组，密切配合，互相协作，以老带新，共同提高。通过几年的边干边学，他们大都能用中西两法治疗常见病、多发病；多数女赤脚医生掌握了新法接生、人工流产、放环和常见妇科病的检查。[1]江西省奉新县对赤脚医生的培训工作周密而扎实，成效显著，反映很好，对当前新型农村合作医疗制度的建立和完善以及乡村医生的培训也有很好的借鉴作用。
[1]江西省革委会文件《关于大力培训赤脚医生的决定》(赣发〔69134号)，江西省档案馆档案，卷号：032—2—059。
[2]江西省革委会文件《关于大力培训赤脚医生的决定》(赣发[69]34号)，同1。
[3]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971永—005。
[4]《1975年全省合作医疗、赤脚医生进展情况》，江西省卫生局编《工作简报》(第二期)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
[5]《在斗争中农村赤脚医生、合作医疗不断发展壮大》，江西省卫生局编《工作简报》1976年6月14日，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
[6]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。173
在当时“全国山河一片红”的背景下，各地对赤脚医生的选拔条件和要求大致相同，都是要出身好，热爱农村，愿意全心全意为贫下中农服务。培训方式也基本上是就地培训，采取一段时间的集训后，再分期复训和轮训，如河南省拓城县李源公社对赤脚医生的培训是，“除开办学习班进行系统培训外，他们还采取例会学(每十天一次)，短训班(根据工作需要，随时举办，缺啥补啥)、请进来(赤脚医生到公社卫生院实习带训，每期三月，长期坚持)、派出去(公社卫生院派医务人员下乡进行业务指导，言传身教)等办法，不断提高赤脚医生的思想和业务水平。”[2]江西省上高县的做法也是如此，“几年来，全县赤脚医生经过县卫生学校一年或八个月系统学习外，还以公社卫生院为基地，采取集中讲课，办短训班或临床跟班带徒等形式培训。县、公社医务人员在出诊或巡回时，手把手地对赤脚医生进行传、帮、带”。[3]
[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xl11—1970长—003。
[2]拓城县卫生局《李源公社的合作医疗为什么能够巩固？》[A]，人民卫生出版社编《怎样办好合作医疗》(第1辑)〔C]，北京：人民卫生出版社1974年l月版，第22页.
[3]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩固下来的》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
随着合作医疗的发展，在不断地对赤脚医生进行培训的过程中，各地不断积累经验，并探寻新的培训方法，有的举办“社来社去”赤脚医生大学班，有的搞赤脚医生函授班。如“北京第二医院同郊区县和有关医院合作，在农村相继办了四个‘社来社去’赤脚医生大学班。四个班共招收有三至五年以上时间经验的赤脚医生205人。教员由二医、友谊医院、工农兵医院、宣武医院、朝阳医院的基础教师和临床医生担任。‘社来社去’大专班的主要任务是，提高在职赤脚医生的社会主义觉悟和防病治病的理论知识和水平，学员毕业后仍回大队当赤脚医生”。[1]又如“江西省宜春地区1973年创办了赤脚医生大学(招收150名学员)：江西省中医学院1974年恢复中医函授，第一期招收赤脚医生4000多名，第二期招收赤脚医生6000多”。[2]对赤脚医生的培训工作一直持续到80年代初期。1980年3月，卫生部下发了一个《关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》的通知，该通知要求：“大队合作医疗站(卫生所)要有经过系统培训，达到相当于中专水平的赤脚医生，并保持相对稳定。”各地要“以现有的医疗卫生机构为实习基地，按照教学大纲，系统地培训赤脚医生和举办在职的初、中级卫生医务人员进修班”。使“赤脚医生要能用中西药两法防治当地的常见病，能做一般的外伤清创缝合，急救处理，对‘两管五改’、计划生育和妇幼卫生等进行一般的技术指导。女赤脚医生要会新法接生”。[3]通过对赤脚医生的持续和广泛的培训，全国在短期内造就了一支百万人的“赤脚大军”队伍。在合作医疗发展鼎盛时期，全国赤脚医生达180多万，包括卫生员、接生员达到500多万人。
总的说来，80年代前，在中国大地上进行了一场空前绝后的农村基层卫生人员的培养活动，造就了一支扎根农村，献身农村卫生事业的医疗卫生“大军”，缓解了我国农村长期以来缺医少药的窘困局面，大大改善了中国农村居民的健康状况，也为世界树立了一个典范。当时对赤脚医生的培养工作有其独特的特点，打破了传统的西医主宰模式。其特点为：对赤脚医生的培训重点放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，并且极为重视思想政治教育(也可以说是医德教育)；在培训中考虑到西医治疗花钱多，农民负担不起，检诊设施要求高，农村卫生所没有也装备不起的现实情况，中医知识和治疗方法受到重视和推广，特别是针灸被广泛传授给赤脚医生，并根据当地中草药资源情况，培训学员如何采、种、制中草药。在师资方面，主要是县医院和公社卫生院的医生，因为他们有着大量的农村卫生工作的实践经验。这就使得培训工作与农村卫生需求和现实结合更紧，培训目标与农民需求直接相联。在合作医疗体系下逐渐形成了一套大规模、有计划，自成一体且行之有效的农村赤脚医生培训机制。学制也不长，并且将初训、复训、轮训相结合，使赤脚医生在实践中不断成长和提高。
[1]《医院创办“社来社去”赤脚医生大专班》，江西省卫生局编《卫生工作简报》(第4期)，1976年3月25日，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
[2]《我省在合作医疗发展中对中草药利用的情况介绍》(1976年)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1976永—008。
[3]《_卫生部下发“关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见”的通知》[(80)卫医字第11号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一000)》，(内部资料)，第302、303、304页。
赤脚医生的就地培训方式，使农村卫生人员能够扎根农村，培养出一支“不走的医疗卫生队伍”，安心在农村为农民服务，而且大大降低了培训成本，还使农村卫生人员与当地县、公社卫生机构的医务人员关系更为密切，容易使他们的业务素质得到提高。对今天乡村医生的培养也有借鉴作用。对赤脚医生的就地培训，对今天的农村卫生人员培训也有所启示：如果将他们放到大城市去培训，他们就会设法避免回到农村。而让城里的医疗工作者转向到农村去做医疗服务工作，因为他们的“根”不在这里，他们并不习惯于农村的生活条件，并对农村存在的问题不感兴趣，很快就会变的烦躁不安，不会安心工作。其实改革开放后的回城潮中，很多下放后做赤脚医生的人都回到了城里，这也是80年代后，赤脚医生大为减少、加剧合作医疗垮台的一个原因。
二、合作医疗制度下赤脚医生的管理
赤脚医生作为合作医疗重要执行者，是在制度管理下发挥作用的。而合作医疗体系下，对赤脚医生的管理是通过制度约束和“道德约束”来实现的。
合作医疗的制度建设在当时举国上下一盘棋的背景下，其管理模式基本上是一样的。1968年12月11日《人民日报》介绍了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的经验时，说我们狠抓了三件大事，其中一件大事就是由贫下中农掌握医疗卫生大权，建立了合作医疗领导管理体制。其管理体制是：公社成立合作医疗管理委员会，生产大队成立合作医疗管理小组，它们在公社革委会和生产大队领导小组的统一领导下，专门负责合作医疗工作，定期向广大群众汇报工作情况，听取大家的意见。[1]合作医疗发展当中，中央政府下了一个文，要求各地不仅要重视合作医疗的建设，还要加强对赤脚医生的管理。该文要求各地“公社党委要加强对合作医疗的领导，把他列入议事日程，并指派一名负责同志分管这项工作”。“为了加强对合作医疗的管理，在公社、大队要成立领导干部、贫下中农、赤脚医生代表参加的合作医疗管理委员会(或领导小组)，定期召开会议，研究工作”。并且指出，“公社党委和大队党支部应加强对赤脚医生的领导，不断提高他们的政治思想水平。赤脚医生应积极参加集体生产劳动，认真做好防病治病工作”。“赤脚医生应保持相对稳定，不要轻易调动，以利于提高政治业务水平。如有调动，应经公社批准。缺额时应及时给予培训补充”。[2]这个文件指导了各地的合作医疗制度的建设和对赤脚医生的管理。
[1]湖北省长阳县《我们狠抓了三件大事一乐园公社实行合作医疗制度的经验》[N]，《人民日报》1968年12月11日。
[2]全国卫生工作文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973长—002。
各地合作医疗制度建设中，均遵照中央文件精神，以乐园公社为样板，普遍成立了合作医疗管理委员会。以江西省为例，合作医疗发展起来后，江西省卫生局向省革委会呈送了一个报告，该报告“建议各级党委和革命委员会必须切实贯彻落实中央文件精神，加强对合作医疗的领导，把它列入议事日程。公社和大队要指派一名负责同志分管这项工作，成立干部、贫下中农和‘赤脚医生’代表‘三结合’合作医疗管理委员会。要健全各项制度，实行民主管理，贯彻党的方针政策，研究解决合作医疗中的具体问题”。[1]省革委会将该报告批转下发到地、市各级党委，各地此后纷纷成立了合作医疗管委会，“各地的做法是：生产大队建立贫下中农、干部、赤脚医生三结合的合作医疗领导小组，由七至十三人组成，一月开一次会，检查合作医疗站防病治病的情况，评论赤脚医生的思想和工作，审批经费开支等事项。赤脚医生普遍实行‘三三制’，每月各用1/3的时间参加集体劳动、防病治病和采药制药，保持劳动人民本色”。[2]合作医疗举办得较好的江西省奉新县，“各大队均成立了合作医疗站领导小组，由大队、生产队革委会副主任、贫下中农和赤脚医生等7一9人组成，并指定赤脚医生或下放医务人员负责医疗站的具体工作。在管理形式上有两种：一种是作为大队的直属单位，政治上归大队统一领导，学习上大队统一布置；经济上实行独立核算。少数大队采取与大队综合场合并，行政管理和经济核算实行一元化领导”。[3]合作医疗管委会既有权对合作医疗站的财务进行监管，对赤脚医生行医过程中对病人的服务态度、工作勤勉状况和参加劳动情况进行监督，还负有对赤脚医生的思想评论工作的责任。
在合作医疗向前发展的过程中，对赤脚医生的管理在有些地方也出现了一些问题，如江西的“部分社队对赤脚医生的工分评定低于同等劳动力水平，有时赤脚医生出诊和巡回医疗，在社员家里吃饭的钱、粮无法解决，有的大队任意调动和撤换赤脚医生，影响了赤脚医生的积极性”。针对这种情况，江西省对其进行了及时纠正，并下发文件，要各地在各个方面加强对赤脚医生的管理，文件指出：“赤脚医生是农村医疗卫生工作的一支生力军。各级党组织和革委会要在政治思想上教育他们，生活上关心他们，业务上培训和提高他们”。“要合理解决赤脚医生的工分报酬，至少不低于同等劳动力的生活水平。要保持赤脚医生的相对稳定，不要随意调动的和更换”。[4]对赤脚医生的随意调动或撤换，据张开宁教授等人的调查，在云南、山西、山东等地都出现过，这影响了赤脚医生队伍的稳定。为了推动合作医疗继续发展、保持赤脚医生队伍的稳定，1979年12月，国家卫生部、财政部、医药总局、全国供销合作社联合发布了《农村合作医疗章程(实行草案)》。要求各地：“要保持赤脚医生队伍的相对稳定，不能随意选拔、调动、撤换赤脚医生”。“赤脚医生选拔、调动、撤换要经过合作医疗管理委员会或管理小组讨论通过，征得公社卫生院的同意，经公社审查，报县卫生局批准”。各地“还要解决好他们的福利报酬，使这支队伍既保证一定的数量和质量，又做到相对稳定”。[1]这些做法，从法律和制度上健全了对赤脚医生的管理。
[1]江西省卫生局《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X032—8—33。
[2]《1969年我省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：XO23—1—046。
[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：x111—1970长—003。
[4]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971水—005。
其实，对赤脚医生管理来自三个方面：当时的大队革委会干部和县、公社派下来蹲点(也叫驻队)干部；公社卫生院；合作医疗管理委员会。因为，赤脚医生在行政上受公社或大队管理、业务上受公社卫生院管理。赤脚医生的选拔字面上说是通过贫下中农推选，但在实际的操作过程中，大多是由大队干部决定。赤脚医生的报酬大多数地方是采用“工分计酬”的形式，而工分是由生产大队决定，也就是由大队主要干部决定，所以赤脚医生在很大方面是受大队干部的领导和制约。赤脚医生的业务上受公社卫生院的管辖和监督，如培训是在公社卫生院进行或由公社卫生院安排到上一级医疗单位培训，药物也是从公社卫生院购进。公社卫生院对赤脚医生的整个医疗程序还要进行监控，对医疗程序的监控主要是对药品的分配和“处方”的检查上。曾做过赤脚医生的刘运国博士回忆：合作医疗站“所有药品都由公社卫生院直接分配，我们参加每个月的例会时领药品，部分中草药由赤脚医生上山采集、炮制。所有的挂号费(每张处方5分钱)在开例会时交给公社卫生院，同你的处方核对。处方也是公社卫生院统一印发的。每年盘点村卫生室库存药品时，还要同处方、挂号费核对”。[2]这就是说，赤脚医生开出的所有处方都是要保留的，由公社卫生院和合作医疗管理委员会抽查。这种情况在很多地方都是如此，云南的赤脚医生赵炳恒也说到：“我们大队卫生室要买药，就让卫生室的仓管员算出要买多少钱的药，然后拿着去找大队文书，文书又才拨钱给卫生所，我们只是去卫生所拿药。另外还要登记处方，我们3人，1个保管处方，1个管钱，换着看病。到了年底，大队评管会到各个生产队开会时，文书就会宣布所有收支的账目。”[3]笔者所采访的赤脚医生也都是持类似的说法。公社卫生院和大队每年还要对赤脚医生进行考核，考核的内容和方法“主要是看群众对你服务的评价、处方是否合理、村卫生室有没有超支、你每年下地参加也生产劳动够不够120天、采集了多少斤中草药、卫生院布置的任务完成了没有。”[4]江苏省建湖县庆丰公社，“每年年底公社还召开贫下中农代表大会，听取群众对合作医疗的评议，总结和交流经验，讨论和制定下一年度的合作医疗工作方案。定期清点药物，审查处方公布收支，检查制度执行情况”。等等。[5]
[1]《农村合作医疗章程(试行草案)》([79]卫医字第1731号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第592—593页。
[2]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第50页。
[3]同2，第39页。
[4]同2，第50页。
[5]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[J]，《新华日报》1973年6月23日。
当时对赤脚医生的管理，不仅体现在业务和参加生产劳动方面，还体现在政治学习等制度方面。在当时那种十分重视思想政治工作、重视意识形态建构的年代，赤脚医生不但要学好业务知识，政治理论的学习也十分重要。用当时的话语说，是要建立一支无限忠于毛主席无产阶级卫生路线，贫下中农自己的医疗卫生队伍。所以，“在制订管理制度时，坚持把路线教育放在首位，从转变医务人员的世界观出发，规定了医务人员的学习、劳动和医疗技术交流培训制度”。[1]赤脚医生不但平时要学习毛主席著作，培训时要学习“老三篇”(《为人民服务》、《纪念白求恩》、《愚公移山》)等，对在坚持合作医疗过程中出现的怕麻烦、怕劳累、怕超支、怕负责任、怕群众监督的思想要进行批判和斗争，要用毛泽东思想武装头脑，解决各种思想问题。[2]为了向赤脚医生灌输“毫不利己、专门利人”和“全心全意为人民服务”这种道德观念，各地的合作医疗建设都把“政治建站”放在首位，“各医疗站都建立了一整套政治工作制度，开展大学解放军和创‘四好’运动，每隔十天坚持进行一次讲用会，一次批判会，一次民主生活会。实行一季一整风，半年初评，年终总评”。[3]这种与“文化大革命”意识形态的构建过程相吻合的政治思想教育的效果，使赤脚医生在治疗过程中具有一种“大公无私”的品格，使政治思想教育幻化成道德要求，对其形成无形的道德约束。于是，赤脚医生出现在人们面前是一种单纯、无私、坦荡、自信、大无畏、永葆青春活力的形象，其医德、医风在整体上来说比任何时期都要高尚、纯正。
由此观之，合作医疗时期对赤脚医生的管理，既表现在制度方面，又表现在政治思想方面，使赤脚医生的医疗过程既受制度的约束，又受因政治教化而幻化出来的道德约束，使其成为一支“红专结合”的卫生队伍，在为农村居民的医疗服务当中能够竭尽所能、无私奉献。当然，在当时的制度设计中，医患双方不存在任何的直接经济利益关系，完全避免了供方诱导需求，因为医务人员的收入与其提供的服务分离，开多少处方，用多少药品，同赤脚医生的经济利益毫无关系，赤脚医生的工分是固定的，实物分配也是回所在的生产队领取。这也使赤脚医生能够做到洁身自好、医风纯正。比照今天对乡村医生的管理，很多乡村医生抱怨：上面对我们很少管理，要说管的话，就是各个部门要求每年上交多少钱，要钱的时候来检查一下，吃一顿饭就走了。这就造成了当今农村医疗卫生市场的混乱。
[1]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[J]，《新华月报》1973年6月23日。
[2]《沿着毛主席的无产阶级卫生路线前进就是胜利—湖北省麻城县实行合作医疗于年的调查》[N]，《人民日报》1969年l月16日。
[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1970长—003。
三、合作医疗制度下赤脚医生的待遇
赤脚医生作为农村最基层的卫生人员，在不完全脱离生产劳动的状态下担负着农村防病治病、计划生育等繁重的工作，他们昼夜出诊，热情服务，为帮助农村居民解除疾病的折磨辛勤工作着，合理解决他们的劳动报酬问题，关系到这一社会群体的人员稳定和工作积极性。因为赤脚医生本身就是农民的一分子，加上处在人民公社时期的集体经济时代，所以他们的报酬都是由他们所在的集体经济组织给予记工分或发现金，参加集体分配。
自从《人民日报》登载了湖北乐园公社实行合作医疗的经验后，各地报刊都对这一农村新兴医疗卫生模式进行了大规模地讨论和报道，随后在全国大力推广。但讨论和报道中大多是宣传合作医疗的好处，宣扬赤脚医生的先进事迹和采用何种方式举办合作医疗等等，对如何合理解决赤脚医生待遇问题鲜有涉及。在各级政府的政策制定方面，在开始时也很少涉及到这个问题。可能是因为赤脚医生原本就是农民，他们的待遇在人们的眼中理所当然按解决农民的待遇的办法执行。加上当时各地举办合作医疗是当作一项政治任务来完成，各级政府只想尽快在当地普及推广，所以在制度建设过程中，政策的指导也只注意到如何使合作医疗推行，如何使社员在合作医疗中减轻负担，如何对合作医疗和赤脚医生进行监督和管理，如何对赤脚医生进行选拔和培训，而忽视了对他们的报酬的合理解决。
在合作医疗的发展过程中，有些地方就出现了对赤脚医生的报酬没有很好解决的问题，如云南龙门村的赤脚医生段惠珍就碰到这的问题，据其回忆：“我当赤脚医生9年来不分白天黑夜为村民看病，……到头来一些社员还说风凉话，说我没有下地干活，凭什么分他们的粮食，结果连孩子都养不活。平时分粮食每次我们都是最后才分，扁谷多，碾出来都是碎米”。[1]江西省有些地方也存在对赤脚医生报酬没有合理解决的现象，据江西省1971年的一份档案资料反映，1969年举办合作医疗以来，“部分社队对赤脚医生的工分评定低于同等劳动力水平，有时赤脚医生出诊和巡回医疗，在社员家里吃饭的钱、粮无法解决，有的大队任意调动和撤换赤脚医生，也影响了赤脚医生的积极性”。[2]这虽然是一个个案，但反映出对赤脚医生的报酬问题在合作医疗发展初期时没有解决好。而且就全国来说，赤脚医生的报酬各地相差很大(据张开宁教授等人的调查材料中反映)，有的地方低于同等劳动力水平；有的地方与同等劳动力水平相当；有的高于同等劳动力水平；还有的地方采用工资制。另外，有的地方受男女体力劳动强度的差别而工分计算不同的影响，对男女赤脚医生的工分计算也采取同工不同酬。报酬过低和男女同工不同酬，必然影响到赤脚医生队伍的稳定和工作积极性。发现这个问题后，中央政府在1971年向各地下发了一个文件，该文件指出：“关于赤脚医生的报酬，遵照中共中央(71)82号《关于农村人民公社分配问题的指示》精神结合各地情况，提出具体办法：一、赤脚医生应该坚持参加生产劳动，认真做好防病治病工作。每年参加集体生产劳动的时间可由大队根据情况确定。二、赤脚医生一年的报酬，一般应高于同等劳动力的水平，并纳入生产大队的统筹。男女赤脚医生应同工同酬。此外，考虑到赤脚医生进行防病治病的实际工作的需要，各地可按具体情况酌情每月给以适当的现金补贴”。[1]中央政府文件下达以后，受到地方政府的重视和执行，一些地方政府也下发了解决这一问题的文件，如江西、浙江的档案材料中都有反映。以江西省为例，1971年，江西省革委会批转了卫生局革委会《关于全省农村实行合作医疗的报告》，该报告指出：“赤脚医生是农村医疗卫生工作的一支生力军。各级党组织和革委会要在政治思想上教育他们，生活上关心他们，业务上培训和提高他们”。“要合理解决赤脚医生的工分报酬，至少不低于同等劳动力的生活水平。要保持赤脚医生的相对稳定，不要随意调动的和更换。为了解决赤脚医生因巡回医疗增加经济开支的实际困难，从今年(1971年)九月份起，每个赤脚医生每月发给三元生活补贴。由各地、市、县卫生事业费内开支”。[2]1973年，江西省卫生局在一份报告中再次重申了这一意见“对于赤脚医生的报酬，应合理评定，一般应不低于同等劳动力水平，参加大队分配，实行男女同工同酬。要保持赤脚医生相对稳定，如有调动，应经过公社批准。对于他们因参加巡回医疗增加经济开支的实际问题，仍应继续按省革委会的规定给予现金补贴”。[3]由于中央及地方政府给予了基层政策指导，赤脚医生的报酬此后得到了比较合理的解决。
[1]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第114页。
[2]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971永—005。
[1]全国卫生工作文件之一《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973长—002。
[2]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1971永—005。
[3]江西省卫生局《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》1973年12月12日)，江西省档案馆档案，卷号：X032—8—33。
关于赤脚医生的报酬解决方式，以江西省上高县为例，大致可以分为以下几种类型：(l)赤脚医生的工分定额一般相当于大队干部、民办教师或略高于同等劳动力的工分定额。(2)根据当年诊病人次，以出勤基本工分和处方工分计算，年终一次结账。开会学习、防疫等给予误工补助。(3)除了工分报酬相当于同等劳动力外，还从劳务费中提取一定比例作为奖金。在工分报酬上一般根据赤脚医生的服务态度、技术高低、工作量的大小等方面分等级进行评定。[1]另外，云南省的南华县则采用工资制。云南南华县龙川镇火星村的赤脚医生张从明说：“我们南华是发工资，开始是24.5元，后来是29.5元”。[2]南华县雨露乡女赤脚医生李兰芬也说：“当医生上面每个月补助9块，挂号费、诊疗费又分给我们，每个月有13块，总共是每个月22块，但没有工分。”[3]但大多数地方都是采用工分制(从张开宁教授等人采访的云南、山西、山东、江西等地49位赤脚医生的访谈记录中，除云南南华县的赤脚医生是工资制外，其他人都反映是实行工分制)。赤脚医生的报酬大多采用工分制，而不是工资制，这是因为，一方面在当时可以减轻群众和集体的负担，在心理上也可以缩小脑力劳动和体力劳动的差别，有它时代的合理性；另一方面，公社时代集体经济的分配模式是普遍采用工分制，这是实行工分制的基础。
随着合作医疗的发展，各级政府对赤脚医生的报酬问题越来越关注，加上赤脚医生对技术的娴熟，且在农村医疗卫生中的作用日显突出，其待遇也越来越高。杨念群先生认为，赤脚医生的待遇高还不仅仅反映在领取工分的数值上，还反映在较少的体力劳动上。“‘半农半医’曾作为赤脚医生的政治要求被反复强调。为了保证赤脚医生‘半农半医’的风格能够真正具体化，1974年曾经试图在全国推广‘三三轮换制’。‘三三轮换制’的设计前提是一个1500人左右的大队，必须配备三个以上的赤脚医生，一人在大队卫生室值班，一人下生产队搞防治，一人参加劳动，定期轮换”。“‘三三轮换制’的设计带有理想化的成分，且不说全国每个大队不可能一律配置三个赤脚医生，即使按设想配置齐全，由于各地的卫生条件不同，也未必能整齐划一地予以实施”。“赤脚医生都可以不必整天在地里干活，减轻了很大工作量。在地里干活很辛苦，消耗大量体力，所以不在地里干活成了一件好事”。[4]另外，赤脚医生因掌握了一门实用技术，而这门技术又关系到每个人的切身利益，况且当时处于一种医疗市场封闭，农民到任何一级医疗单位诊病都必须经过他们，赤脚医生所代表的医疗资源，对于农民(特别是病人)来说有着至高无上的权威；再者，当时农民的医疗知识有限，加上他们经济贫困，无力出去治病，群众有求于赤脚医生的意愿。这就使这一群体一般会具有普通村民所不具备的较高的社会声望和地位，并且备受尊敬。山东省南万村一普通农民说：“赤脚医生工作体面，不用下地干活，干净、轻松，而且挣的工分很多，受人尊敬。”[5]“村里人对我们很尊重，连大队书记都比不上我。当时他们下乡都不一定吃得到好菜好饭，因为那时穷得很，哪家最穷他们就去哪家，所以，即使那家有饭吃，他们大队干部去的时候都装穷。而我们去的时候，即使穷得只留点娃娃吃的饭，都给我们吃。所以我们下乡还更受到尊敬，也有的病人会送鸡、粮食等，但我都不会收。”[1]云南的赤脚医生阿鲁拉哈如是说。云南的赤脚医生蔺成祥更是自豪地说：“当赤脚医生还是比较受欢迎，从古到今的老百姓对医生都是好的。村干部有时去村民家还会挨骂，我们去了还会打斤酒给我们吃，好好招待，特别是民族家还会杀鸡。”[2]由于赤脚医生“拥有乡村社会秩序中权威脚色的尊重，使他们在村中无形中处于相当受人尊敬的位置”。“这些因素使赤脚医生群体保持了其内部稳定，也实现其心理满足，促进了合作医疗的发展。
[1]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩固下来的》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第120页。
[3]同1，第130页。
[4]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年版，第387—388页。
[5]同1，第191页。
80年代初期，随着农村经济政策和生产责任制的调整改革，集体组织经济力量弱化，使赤脚医生的报酬失去了来源，导致有的弃医务农，有的转做民办教师，甚至经过多次培训，已有十年以上工作经验、技术水平较高的赤脚医生也改行了。由于赤脚医生的改行，合作医疗停办，预防接种、爱国卫生、计划生育没有人管，农民看病、打针、吃药、新法接生找不到人，农村缺医少药的情况又严重起来，一些疾病又在回升，骗财害命的巫医神汉、封建迷信乘虚而起。这严重影响到对农民健康权的维护，广大农民迫切需要国家继续发展合作医疗和保持赤脚医生队伍的稳定。为了保持赤脚医生队伍的稳定，这就需要合理解决他们的报酬，为此，1981年2月27日，国务院批转了卫生部关于《合理解决赤脚医生补助问题的报告》。该报告对赤脚医生的报酬问题作了详细规定：“(一)凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。同时，社队应该给他们记工分，切实执行男女同工同酬的原则。对于暂时达不到相当于中专水平的赤脚医生，要加强培训，其报酬问题，除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。(二)赤脚医生补助费的来源：1、是社员讨论，从社队企、副业收入中、社队公益金中提取；2、是从诊疗业务收入或医疗站其他收入中解决；3、是由当地财政给予适当补助。对于边远山区、少数民族地区和贫穷地区，应给予照顾，地方财政补助可以多一点。补助费应直接全部发给个人。(三)赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责”。[4]但是由于经济改革的浪潮汹涌澎湃，在一片改革现行医疗体制的呐喊声中，合作医疗的衰落势不可挡，这些政策规定也没有得以有力贯彻并达到预期目标。
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第145页。
[2]同l，第241页。
[3]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民人学出版社2006年版，第388页。
[4]《国务院关于批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》及附件(国发〔1981〕24号)，卫生部基层卫生司妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第533—534页。
伴随农村人民公社体制的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持不复存在了。大多数村庄因付不起赤脚医生的工资，因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产大队医疗站卖给个体医生或承包给他们。从此，赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生他们走上了自谋生计之路。
第四节 合作医疗体系中的医患关系
一、医患关系的界定及准则
(一)医患关系的含义及其模式
1、医患关系的含义。医患关系，顾名思义，指“医(医生几医疗机构)”和“患(病人和病人家属)”的关系，是指某一个体(患者)与另一个体或群体(治疗者或医疗卫生组织)在诊疗和预防保健康复中所建立的各种联系，它是医疗活动中最重要、而且是最基本的人际关系。著名医学史家亨利.西格里斯说：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。[1]他认为医患关系是整个医学实践中最本质的东西。患者或病人的概念是一个社会概念，包括三个要素：生理的疾病；他人的判断和评价；自我及他人对疾病的认识和采取的行动。广义的医患关系中的“患”则不仅指单个的自觉疼痛、不适或出现器质性障碍产生病感体验，寻求医疗救治的病人，也包括寻求医疗保健服务的健康人，还包括了与病人有关联的家属、监护人和单位组织等组成的群体，他们协助病人进行自我诊断，采取求医行为以及不同程度地参与了医疗决策和配合医疗操作，当某些危重病人缺乏行为和判断能力时，他们还代其与医生交涉，这种关系以患者的健康恢复而告终。
[1]何登极毛编《医学伦理学》[川，成都：成都科技人学出版社1994版，第55页。
2、医患关系的基本模式
在医疗活动中，医患关系一方面表现为医务人员与患者在医疗措施决定和执行的技术关系，这是医患关系的专业内容；另一方面还表现为医务人员对患者的服务质量和与伦理道德的非技术关系，其与前者同时存在。对医患关系模式的划分，国外学者有不少提法，主要有以下三种。
(l)维奇模式：美国学者罗伯特•维奇提出三种医患关系模式，即：①纯技术模式；②权威模式；③契约模式。
(2)布朗斯坦模式：布朗斯坦提出了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。
(3)萨斯一荷伦德模式：1956年美国学者萨斯、荷伦德根据医师和患者的地位、主动性大小，将医患关系归纳为三种类型，这一基本模式逐渐被医学界所接受：①主动一被动型：这是一种具有悠久历史的医患关系模式，在这一模式中，医师是主动的，患者是被动的，是一种不对等的医患关系。其特点是患者到医院就诊，请求医师给予诊疗，常处于被动地位，而医师掌握诊疗技术，接受患者的请求，给患者以诊治，往往以主导者自居，患者不能发挥积极主动作用，不能发表自己的看法，也不能对医师的责任进行有效的监督，这种模式，在强调人权的今天，已受到越来越多的批评，但是，对于休克昏迷患者、精神病患者或难以表述主观意见的患者，仍是适用的；②指导一合作型：这是一种构成现代医患关系的基础模式，患者被看作有意识、有思想的人，在医患双方关系中有一定的主动性，医者注意调动患者的主动性，医患关系比较融洽，但这种主动性是有条件的，是以主动配合、执行医师的意志为前提的，主动配合的具体表现是主动述说病情，反映诊治中的情况，配合检查和治疗，但对医师诊治措施，既不能提出异议，也不能反对，医者仍具有权威性，仍居主导地位；③共同参与型：这是现代医患关系的一种发展模式。此类型与以上2种类型的区别是患者在医疗过程中不是处于被动地位，而是主动与医师合作，主动参与医师的诊治活动，提供各种情况，帮助医师作出正确诊断，有时患者还和医师一起商讨治疗措施，共同作出决定。医师在诊疗过程中能认真听取患者的意见，采取其中合理的部分，医患间有近似同等的权力和地位，诊治中发挥着医患双方的积极性。这种模式对消除医患隔阂、建立真诚和相互信任的医患关系、提高医疗质量是非常有利的。[1]在这种模式中，人们寻求与对他们的医疗保健作出决策的医生之间拥有更多的平等性。医患之间的互动是一个沟通交流的过程。医患互动的有效性取决于参与者彼此相互理解的能力。然而影响有效沟通的一个主要障碍是医生与他们的患者之间在地位、教育程度、职业训练和权威方面的差别。[2]
[1]应秀娣《医学伦理学(5)—医患关系道德》[J]，《诊断学理论与实践》2006年第3期。
[2][美]威廉.科克汉姆著，杨辉等译《医学社会学》〔M〕，北京：华夏出版社2001年版，第165一166页。
(二)历代提倡的医生行为准则
医生是一个很古老的职业。据文字记载，埃及在公元前16世纪便有专司治病的医生，中国在公元前14世纪便有了用药物治疗疾病的医生。自从医学产生和医生作为一种职业形成以来，就存在医生与患者的关系。而医患关系作为一种社会关系的道德要求很早就引起了人们的注意。英国学者斯蒂芬•F•梅森在其《自然科学史》中考察了世界各国自然科学的历史后发现，无论在任何国家或地区，医学总是最早产生朴素人道思想的领城之一，而且人道思想一直伴随医学的始终。在西方，《希波克拉底哲言》要求医生宣誓：“我愿尽自己之能力与判断力，遵守为病家谋利益之信条，并约束一切堕落及害人行为”。并提出医生的唯一目的是“为病家谋幸福”。《胡佛兰德医德十二篇》对医生提出了十二条道德要求，认为“医生活着不是为自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的”。要求医生“不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活病人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。”《迈蒙尼斯祷文》中说：“启我爱医术，复爱世人间”。1949年，世界医学会采纳的医学伦理学日内瓦协议法也规定：医生必须把“一生献给为人道主义服务”，“凭着良心和尊严”行使职责，任何时候，医务人员“首先考虑的是病人的健康”，而且“即使受到威胁”，医务人员“也将以最大的努力尊重从胎儿开始的人的生命，决不利用我的医学知识违背人道法规”。
中国自古以来把医学定义为“仁术”，将“仁爱救人”作为处理医患关系的基本准则。晋代杨泉在《物理论•论医》中说：“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”唐代名医孙思邀在《备急千金要方。大医精诚》中认为：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心，誓愿普救含灵之苦。”并提出对病人要不分“贵贱贫富，长幼娇娃，怨亲善友，华夷愚智”，做到“普同一等，皆如至亲之想”。南宋《小儿卫生总微论方》指出：“凡为医之道，必先正己，然后正物”，且要“性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰”。明代医学家龚信在《古今医鉴•明医篇》中认为，医生的首要条件是“心存仁义”。龚廷贤的《医家十要》第一要便是：“一存仁心，乃是良哉，博施济众，惠泽斯深。”清代喻昌在《医门法律》中说：“医，仁术也，仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”叶桂强调：“良医处世，不矜名，不计利，此其立德也”。[1]总之，中国历代流传下来的“仁爱救人”的医患关系准则，要求为医者同情病人疾苦，精研医术，一心救治病人的生命，对待病人一视同仁，不把病人视作谋取钱财的对象。“仁爱救人”的思想不仅是中国历代推崇的美德，在西方亦然。历史表明，不同时期的医学都将“救死扶伤”作为宗旨，都把“仁爱救人”作为调整医患关系的准则。
[1]《历代医德论述选译》[M]，天津：天津大学出版社1990年版，第128—129页。
二、赤脚医生的医疗行为和医患关系
赤脚医生作为我国80年代前农村最基层的医疗行为实施者，为我国农村居民解除疾病痛苦，增进身体健康作出了巨大的贡献。他们在行医过程中与患者建立起了一种相互信赖、亲密合作的关系。在这种和谐的医患关系中，使赤脚医生在当地获得了广泛的尊重和较高的社会地位。他们不仅将传统的“救死扶伤”作为自己的行医宗旨，而且将其发扬光大。在医疗活动中，他们不分男女、老少、贵贱、贫富、病种、种族等都提供优质的服务。可以说，在中外医疗史上，如此广泛和谐的医患关系前所未有，对当今社会有着重要的借鉴意义。
(一)赤脚医生的医疗行为
赤脚医生作为农村不脱产的卫生工作者，他们的工作内容非常广泛，通常有：宣传国家的卫生政策；开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动；进行预防性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生；急救；计划生育和妇幼卫生工作，实行新法接生；为一般病人提供基本医疗服务等。在医疗过程中实行中西医结合，搞‘三土’(土医、土药、土法)、‘四自’(自采、自种、自制、自用)，还负有对中草药的药源保护工作。[1]也就是说赤脚医生既要进行防病治病工作，还要进行卫生政策的宣传和农村卫生文化建设等工作。而防病治病工作则是其最主要的工作内容。
赤脚医生在为农民进行防病治病过程中，始终是以患者为中心，处处为患者着想。大多数赤脚医生所接受的是中西医混合式的训练，所以在对患者的治疗过程中，他们尽可能多地使用自己采挖的中草药或免费的针灸等为他们医治，以减轻患者的和合作医疗站的经济负担。因为“赤脚医生都知道，如果仅从消费西医的角度考虑，每人每年两元的医疗费显然不足以支撑整个(合作医疗)体系。当时唯一的出路是，想方设法从中医的配剂中降低药物成本，包括‘土方’、‘草药’的使用”。[2]正如当年的赤脚医生所反映的：“当时看病能用的药和设备很少，都是土方子、偏方，村里有些偏方什么的，我就收集一些，给老百姓治。那时候没有西药，草药、针灸、推拿和拔火罐都用上了”。在那种药物缺乏，设备简陋的情况下，赤脚医生们是想尽办法来为农民解除疾病的痛苦，虽然“那时候苦是苦了点，但干得起劲”。[3]赤脚医生作为村民的一分子，他们最清楚村里人的经济状况，加上他们同村民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了如指掌，由于赤脚医生同他的病人有同样的身份和地位，比那些来自其它地方技术高超的医师有更强烈的为农村居民奉献自己的医术的愿望。
[1]全国卫生工作文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll一1973长一002。
[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》仁川，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第379页
[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第200页。
赤脚医生是本土本乡人，与病人有共同的语言、相同的地位，患者愿意主动与医生合作，主动参与医生的诊治活动，提供各种情况，帮助医生作出正确诊断。医生在诊疗过程中也能认真听取患者的意见，采取其中合理的部分，医患间有近似同等的权力和地位，诊治中发挥着医患双方的积极性。这样对消除医患隔阂、建立真诚和相互信任的医患关系、提高医疗质量是非常有利的。在医患关系上体现为注重医患之间直接、双向性的交流的特征。
赤脚医生的工作方式是昼夜出诊，风雨无阻，为农民送医送药到田间床头。他们没有假日，早起晚睡，半夜被叫醒，也要上门服务；如果碰上正在吃饭，就要放下饭碗，马上看病，看完了饭也凉了。有时夜间出诊还会有生命危险，“那时候看病出诊是随喊随到。把自己的娃娃丢在屋里头就走。那时我下乡看病是背上背着娃娃，肩上挎着药箱。那年大概是1973年吧，有一次三更半夜到清泉村去看病回来把脚摔断了”。[1]这是云南赤脚医生吴联凤当年的遭遇。即便如此，赤脚医生们还是一如既往，及时为患者上门服务。山东寿光赤脚医生李万臣感叹：“赤脚医生出诊难，很费力。早晚不能计较，随叫随到，半夜里你也不能睡个安稳觉。常常是有人急急地来叫我。记得1974还是1975年，哪一年记不住了，反正那一年的冬天雪下的很大。我是住在村头，村子中间有条河，很深，雪下的大都盖住了，看不见。那时候正好有人病了，半夜来把我叫起来了。我就赶忙穿上衣服去他家看病人。回来的时候正好是顶着风，我就迎着雪走。到桥头的时候，雪都和桥平了，结果我就走到了桥下面。那时候要是一紧张就完了，我就尽量平心静气地用手按住雪，漫漫地从河里爬出来。后来想想还真害怕，差点就没有命了。这种事不是一回两回，常有，后来就没什么了。”[2]这就是赤脚医生的工作特征。正如当时一首诗所写的：赤脚医生“……风里来，雨里去，看病认真又仔细，自力更生去采药，一心一意为集体……，贫下中农欢迎你”。当时《人民日报》一篇介绍赤脚医生出诊情况的报道中写道：“去年正月的一天晚上，正下着大雪，毛儿庄大队社员刘家信的女儿得了急病来叫我。我背起药箱就走，摸黑爬山过沟跑了二十多里路，到了病人家里也顾不得休息，就给孩子看病。这时，小孩脸色苍白，呼吸困难，经过一夜抢救看护，才转危为安”。“为了减轻社员的经济负担，我采用推拿、针灸、拔火罐等医疗方法，效果都很好”。[3]被誉称为彝寨向阳花的云南华宁县大寨新村赤脚医生普凤珍为了替农民群众防病治病，她不顾个人安危，经常风里来、雨里去，爬高山、过密林，碰到一个病人，她不满足开药了事，总是日夜按时到病人家里探望诊治，直至痊愈。遇到远路来的病人，她经常留在自己家里食宿治疗。多年来，她经常身背娃娃，肩挂药箱，走遍了全大队的家家户户，诊治过一个又一个病人。1970年的一个冬夜里，普凤珍刚领着满月的娃娃睡下，社员徐应和匆匆跑来叫她出诊。她立即赶到徐应和家，给他爱人治病。经过抢救，病人逐渐清醒过来，但她还是不放心，当天夜里，先后四次到徐应和家里探视。徐应和激动地说：我们的赤脚医生真好啊！[1]江苏义征县金桥大队的赤脚医生在一个贫农社员患肺炎时，“每天三次送医送药，还帮助烧开水。病人在家煎药不方便，就由大队卫生室煎好送上门。”[2]当时大量的报道以及如今众多赤脚医生的回忆，都反映了赤脚医生在医疗活动中想患者之所想，急患者之所急的情形。
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第246页.
[2]同1，第199一200页。
[3]山西省安泽县永乐公社红木垣大队半农半医刁稀武《全心全意为贫下中农服务》[N]，《人民日报》1969年6月26日。
赤脚医生在行医过程中，他们在没有设备、没有药品的情况下，总是会想尽一切办法来挽救病人生命。据当时的《人民日报》介绍，福建顺昌县埔上公社张墩大队赤脚医生吴孝勇，在社员池能兴的孩子被蛇咬伤的情况下，夜晚打着电筒，走进森林去采药。[3]山东省章丘县赤脚医生丘成富，当社员高福起的小孩患急性喉炎，严重的喉炎分泌的痰液堵住了小孩的呼吸道，使小孩牙关紧闭，呼吸极其困难，生命垂危，在没有吸痰设备的情况下，就口对口地把病孩的黄臭粘痰吸出了。再经过针灸和药物治疗，仅仅花了一角七分钱，三、四天的时间病就好了。[4]山西寿阳县的赤脚医生张其春也经历过同样的事情：1970年的一个黄昏，他从5里外的另一个生产队出诊回来，正在生火做饭，本生产队的例奶奶的孙女将他叫去，他来到李家，看到李奶奶在床上痛苦地呻吟，脸色苍白、腹部鼓胀、大便不通。他先用草药为她通气，然后洗肠。但干硬的粪块阻塞了直肠，给洗肠造成了困难。他就用手指去抠阻塞的粪块。李奶奶感到心里过意不去，张其春却一笑置之。5江西省南康县赤脚医生聂锋刚，对社员赖庆英己经窒息的早产婴儿进行人工呼吸，并一口口将婴儿口腔中的淤血和羊水豁液吸出，将婴儿救活。“这些突出的事例，反映了当时的赤脚医生有一种高尚的职业道德和无私奉献的精神。
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第305页。
[2]江苏省义征县金桥大队革委会《自力更生勤俭办医》[J]，《红旗》1970年第3期。
[3]福建省顺吕县埔上公社张墩大队赤脚医生吴孝勇《为贫下中农当一辈子“赤脚医生”》[N]，《人民日报》1969年1月12日。
[4]山东省章丘县胡山公社下白秋大队庄户医生丘成富《我这个庄户医生是干定了》〔N〕，《人民日报》1969年6月26日。
[5]同1，第293页。
[6]《1969年我省农村实行合作医疗的情况汇报》，江西省档案馆档案，卷号：X022—1—046。
(二)合作医疗时代医患关系的特点
1、平等待患，亲如家人的医患关系
历代著名医家都提倡追求一种相互平等、相互尊重、相互合作的医患关系。新中国成立后，建立了社会主义制度，更是提倡人与人之间的关系是相互平等和一致的，认为人们之间只有社会分工的不同，没有高低贵贱之分。这种互相平等、互相服务、共同进取的新型人际关系，使医生和病人的关系，在根本利益一致的前提下，获得了从来不曾有过的和谐发展。但是，在诊疗过程中，由于医务人员处于主导地位，患者处于依从地位，因此，要建立相互尊重、平等相待的医患关系，主要的方面是靠医务人员的道德觉悟。赤脚医生由于受当时意识形态宣传的影响，在培训时又受到不断的政治思想教育，使他们在医疗过程中医德高尚，有一种“普世救人的道德情操”，对病人表现出无限的关怀。在合作医疗范围内，不管是任何人患病，患者到医疗站看病或者请他们出诊，他们都一视同仁，热情地给予诊治。他们不但能及时给病人治病，还对困难的病人的生活也予以照顾。如山西沁县赤脚医生刘常在，当他们村一个鳏寡老人病了，没有人照顾时，接到在自己家里住了一个月。他不仅为病人治病，还照顾其生活。他说：病人“刚来的时候，他的袜子都脱不下来，下肢浮肿，腿就是往外控水，我给他拿剪子剪了袜子，洗了脚。你见了太恶心了。被子、衣服领子，袖口全是虱子，我上上下下给他弄干净了。只有我一个人照顾他，白天观察他的情况，给他做饭吃，专门去药材公司给他买药，他的药不常用，我得专门去。我晚上看书，查些书定他的治疗方案。经过一个月的精心治疗，他高高兴兴地走出诊所”。[1]广东曲江县的赤脚医生谭永娥，是一个有五个孩子的母亲，她到群英生产队去接生，遇上产妇的丈夫要到县城去开会，无人照顾，她就留下来细心照顾，在产妇家里呆了四天才回家。[2]山东有位女赤脚医生于爱海，在她所在的大队有位单身赵大娘，患了重病，她日夜守在赵大娘的身边，打针服药。在她的精心护理下，大娘的病很快痊愈了。这样的例子举不胜举。清代名医喻昌说：“医，仁术也，仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”正是赤脚医生这种“视人犹己”的情怀，对待患者就像对待自己的亲人一样，使病人感到无比的亲切和温暖，使他们不仅产生对赤脚医生本人的感激，还对国家制度、国家领导人也产生出无比的信奉和崇敬。所以上述这位大娘会激动地说：“毛主席教育的孩子就是好，比亲闺女还贴心”。[3]
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第216页。
[2]广东曲江县樟市公社群星大队革命委员会《关键在于提高政治觉悟》[N]，《人民日报》1969年12月27日。
[3]山东省革命委员会通讯组《建立一支思想革命化的“赤脚医生”队伍》[N]，《人民日报》1969年11月14日。
2、相互信任，以诚相待的医患关系
医患之间应是亲密关系，其间存在许多正面义务，如：关怀、帮助病人。由于考虑到医生和患者在知识和能力上存在的不对称，古代和当代医家都论证医患关系是信托关系，这是医患关系的本质。诚的基础来源于病人对医生的信任，这种信任来自于病人对医生社会角色的预期，这种己经制度化的预期给医生和患者之间的交往提供了稳定性、可预见性和指导性；这种信任还来自医生个人良好的声誉，在医家生存和尊重需求的推动下，经过医患间正面、重复的接触和比较而获得。当年的赤脚医生被要求医德高尚，具有强烈的事业心、责任心、同情心、良心和好态度、好脾气，用当时的话语说就是要对贫下中农无比地热爱。在这种强烈的责任心感召下，赤脚医生对患者是十分的真诚。他们大多数人虽然医术不高，但在他们的能力范围内，他们会尽自己最大的努力为患者解除病痛，如果他们力所不及，他们会诚恳地要求患者到上一级的医疗单位治疗，而且有时还会将病人护送到上级医院。所以群众对他们的评价是：“他们给人的影响是平易近人、热心、能设身处地地为我们着想。如果有什么他们治不了的病，他们会很诚恳地告诉我们，并给我们出主意。现在不行了，我不知道别人怎么想，反正我希望现在的乡村医生能够凭良心办事，不要只想着赚钱，不顾老百姓的死活”。[1]由于赤脚医生这种行医作风，在乡村民间获得普遍的尊重，形成一种和谐融洽的医疗氛围。山东日照市的赤脚医生陈常余回想起做赤脚医生时的医患关系时，还十分感慨：“那年代农村那有现在规划得那么好，死胡同很多，夜间出诊天又黑、又没有路灯，我因为年轻有些害怕，于是病人的家属常常提出要送我。我虽然心里愿意，可想着不能给病人家里添麻烦。每次都婉言谢绝。可是我每次往回走的时候，我知道他们都默默地跟在后面。直到现在每当我一想起这件事，心里非常感动。”[2]山东日照杜家沟的赤脚医生姚廷俭有一次用人工呼吸，将一个患肺心病、生命垂危的病人救活了，病人的三弟感动得不知说什么好，只一个劲地说“以后若有用得着咱兄弟的地方尽管说！”。[3]昆明市官渡区罗丈村的赤脚医生席桂芬说“我本事不大，只有两年卫校学习的经历，凭着为人民服务的精神，每天工作10来个小时。有一回碰到一个急性妇科病人，解决不了，当时公路交通又不方便，我们两个女赤脚医生硬是用小板车(将病人)送到城里的红会医院抢救”。[4]由于赤脚医生这种全心全意，救死扶伤的职业信念；爱本职，高度负责的敬业精神；热情服务、严肃认真的工作态度，使患者都对他们充满信任和感激。对照当今社会的医患关系，似乎处于两个不同的世界，且不说当今甚嚣尘上的医患关系紧张的报道(有些地方竟然紧张到医生请保镖的护身的地步)[5]，就是医患之间的信任度也是大打折扣。杨念群认为，这种医患关系的不同是制度性的，也是空间性的。因为“医院的封闭空间使病人的身体与其日常生活被强制性地切割开来。在中国的一些大城市，病人与医生的关系往往可以置换成‘生活场景’与‘医院空间’的对峙关系”。而赤脚医生与患者则没有这种“空间的对峙”，因为他们的治病地点有时是田间地头，有时是患者家的床铺炕头。哪里有人患病，他们就出现在哪里。“这就使得赤脚医生与病人的关系，在很大程度上变成了传统的‘医患关系’的再现”。[1]
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第191页。
[2]同l，第195页。
[3]同1，第207页。
[4]同l，第301页。
[5]陈圣棋《解析中国当代医患关系紧张的缘由》[J]，《中华现代医院管理杂志》2005年第3卷第10期。
3、赤脚医生不贪名利，清廉淳正，医患之间和谐融洽
古代名医抱定以“仁爱救人”的崇高目的，在医疗实践中表现了清廉淳正的优良品质。三国时董奉，每天给人治病，对生活贫穷的人一般不收取他们的钱财，只是在病愈后，要他们栽杏树一株，病重者栽五株，“如此数年，得十万余抹，郁然成林。”[2]造就了令人称道的“杏林春暖”的医德佳话。合作医疗时代的赤脚医生继承和发扬了这一优良品质。当年众多的赤脚医生和群众都认为：赤脚医生大都很单纯，不以看病人数的多少来发补贴。使用的药品大多数是低成本那些。他们的工作目的“就是让我们所在大队和村子的群众少生病，有病能够得到及时治疗，并没有其它经济利益考虑”。他们说：“我们想的最多的，一是希望医术逐步提高，二是做一个受群众欢迎的医生”。“当年的赤脚医生，没有人希望从中赚钱。为老百姓看病，得到大家的尊重和尊敬，就很有成就感。”[3]“当了这么多年医生，我觉得治好一个病人比什么都强，病人健康我就快乐！”[4]山西大同的赤脚医生孙梯如是说。正是在这样一种心态驱动下，使赤脚医生形成一种良好的服务态度，无论风雨、不分昼夜，只要有人求医他们都会及时出现在患者面前。于是，那个身背药箱，头戴草帽，打着赤脚的“赤脚医生”形象，在当时既形成了一道风景，更树立了一面旗帜，一直飘扬在为农村群众解决缺医少药的前沿阵地。由于赤脚医生良好的服务态度和清正廉洁的形象，使他们受到了普遍的欢迎和尊重。我们知道，服务态度是医务人员受感情、思想和行为倾向影响的心灵表白，体现了一个医务人员的人文精神和服务理念。态度是有回报的，患者返回的往往恰恰正是你所给予的。云南华宁县赤脚医生谭美芳深有感触地说：“做赤脚医生就是会越做越想做。大家都相信你，尊敬你，你也就想干好点”。“就是最困难的时候，村里的人也很愿意照顾我们。虽然我们从来没有开过口，也没有想过要从乡亲、邻居那里得到什么好处，但是农忙总有人会悄悄帮你的忙”。[5]云南澄江县的赤脚医生李达也有同感，他说：“当时群众对赤脚医生相当尊重，比如说，我根本不敢去买菜，否则走到那都有送菜的，拿都拿不完，如果付钱，他们就不卖了。”[1]这些都是村民对赤脚医生所付出的回报，也体现了一种和谐融洽的医患关系。
[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第393页。
[2]吴中云《中医文化谈》[M]，北京：北京广播学院出版社2002年版，第27页。
[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第48、52页。
[4]同3，第80页。
[5]同3，第57、58页。
三、合作医疗时代良好医患关系的成因
1、注重医德教育，造就了一支无私奉献的医疗卫生队伍
当年的赤脚医生无论是对其选拔、培训，还是在其医疗活动过程中，当时的有关部门都极为重视对他们的思想教育工作。赤脚医生的选拔要求“根正苗红”，要求热爱农村、热爱贫下中农。在那个人们的语言和行为完全被“政治化”的年代，对赤脚医生的培训特别重视思想政治教育，当时介绍培训赤脚医生的材料写道：“教学计划以阶级斗争为纲，坚持党的基本路线，始终把转变学生的思想放在首位。组织学员学习无产阶级专政理论，批判修正主义、批判资本主义倾向，批判资产阶级医疗作风。学习毛主席对卫生工作的一系列指示，坚持贯彻执行毛主席革命卫生路线”。[2]“培训赤脚医生，以‘老三篇’为基本教材，以医疗实践为课堂，做到学医先学政治，教人先教思想，在实践中学习提高”。[3]对卫生工作者重视思想政治教育，这与新中国成立后，中国共产党进行的培养社会主义“新人”，树立社会主义新道德风尚是一致的。1949年后，为了塑造圣洁的共产主义“新人”和至善的新世界的道德化政治，中国共产党用政党伦理来实现政治治理，将马克思主义阶级斗争理论和中国传统修身理论相结合，发展出一套别致的真理话语，这套真理话语以毛泽东在《为人民服务》，《纪念白求恩》和《愚公移山》中所倡导的道德风格为准则，使其成为中国人道德生活的综合指南。通过舆论工具的大力宣传和不断政治学习，使道德教育深入到了社会的各个角落，对每个人都发生了深刻的作用。对农村卫生人员的培养，道德指南显然也是一致的。在合作医疗普及前，对农村卫生员的培训时就非常重视道德教育工作。杭州医疗队在下乡培训卫生员时，在“开课前，首先进行思想教育，突出政治，学习了‘纪念白求恩’、‘为人民服务’、‘愚公移山’以及‘我愿永远做一个农村红色保健员’等文章，明确目的，端正学习态度”。[4]这些农村卫生员(后来的赤脚医生)培训结束后，回到所在的生产大队，对他们的政治思想教育仍然继续着，“卫生员回队后，各大队党支部或队管会作了专门研究，专人负责队他们的政治思想领导工作。定期组织卫生员学习毛主席著作，对照检查思想、劳动和工作情况，以达到对卫生员进行政治思想教育”。通过学习，卫生员的“政治觉悟普遍提高了”，由过去的“对病人缺乏感情，怕臭怕脏”到“工作主动积极，不论雨天黑夜，病人随叫随到”。[1]这些话语虽然打上了当时阶级斗争和意识形态宣传的烙印，但是，透过其“政治化”的语言，我们则可以看到，这其实是一种医德教育，是要求赤脚医生要医心赤诚，医言亲切，医行端庄，医术求精，医风廉洁，要热心为群众服务。要学习白求恩“毫不利己、专门利人”的崇高思想品德，学习张思德“全心全意为人民服务”的精神。
[1]同3，第290页。
[2]《医院创办“社来社去”赤脚医生人专班》，江西省卫生局编《工作简报》第4期，1976年3月25日，江西省档案馆档案，卷号：X1ll—1976永—005。
[3]江苏省仪征大队革委会《自力更生勤俭办医》[J]，《红旗》1970年第3期。
[4]杭州市第二批医疗队二队《培训不脱产卫生员工作小结》(1965年10月19日)，浙江省档案馆档案，卷号：J156—15—78(86—87)。
赤脚医生的思想政治教育除了学习毛泽东的著作外，在当时“语录不离手、万岁不离口”的年代，毛主席语录也是经常要学的，作为医疗工作者，他们(据笔者采访的赤脚医生讲)经常背诵的毛主席语录有：“救死扶伤，实行革命的人道主义”；“全心全意为人民健康服务”；“毫不利己、专门利人”；“对工作极端负责，对技术精益求精，对同志、对人民极端热忱”等。毛泽东的这些语录实际上是毛泽东提倡的医德思想。这些思想经过长期的灌输，会逐渐转化为赤脚医生的自觉行动。在为群众治病的过程中很多赤脚医生确实做到了全心全意为人民的健康服务，对工作极端地负责任，对患者十分地热情。另外，在培训时，有些授课教员会用通俗易懂的语言，结合医务工作的特点来阐述树立良好医德的重要性。据云南赤脚医生赵炳恒回忆说：“上第一堂课时，卫生所所长给我们讲毛主席语录，就讲了人命关天，意思就是不能马虎，一针给病人打错了，一颗药发错了就难办了，真是得小心又小心。”[2]卫生行政部门也经常督促提醒各培训机构和各级管理部门，要加强对赤脚医生的医德教育，“对于赤脚医生，要结合党的基本路线教育，运用典型事例进行思想教育，提高他们执行毛主席革命路线的自觉性，纠正和防止只专不红，重治轻防，重西轻中的错误倾向，鼓励他们永远保持赤脚医生的荣誉，努力为农村卫生革命做出更大贡献”。3所谓的“红”，就是要对工作极端负责，对患者十分热情，做一个全心全意为人民服务的医生。由于合作医疗时期对赤脚医生的医德教育特别重视，使赤脚医生在为广大农村居民的防病治病过程中，能够任劳任怨，忘我工作，获得了农村居民的欢迎和尊重，使医患关系十分和谐和融洽。
赤脚医生时代的医德教育，如果撇开其“政治化”话语部分，其中的对病人无比的关心和热情，对工作十分认真的态度，全心全意为人民服务的精神等，对我们当今的医德教育应该有诸多的借鉴和启发作用。现代医学教育采用生物医学教育的培养模式。对学生的医德教育往往不予重视，开设的德育课程也主要是以“两课”的形式出现，而且难以结合实践，在开设这样的课程中也有一种走过场之嫌，在实践中医德教育更是缺乏。学生在学校期间受的是纯自然式的科学医学教育。把临床医护工作变成纯自然的科学工作，出现了医生只看病不看人。这种西医主导下的医患关系和医学模式，以语言文字叙述、图像描述等形式对医学科学进行一种有意简化的描述，它决定着人们对人的生命、生理、病理、预防、治疗等医学问题的基本观点。在这种医学观的支配下，往往只见病不见人，导致医患之间联系、信任的桥梁被阻隔了。医生们在医学理论和治疗技术上可能出类拔萃，但他们对病人在医疗中的感受、是否适当和公正、是否花费最小而收益最佳、是否始终有意义等却很少关注。而往往忽视了人的存在和人的尊严，见病不见人的漫不经心或别有用心，使医患间原本浓浓的温情和关爱日益暗淡和褪色。所以，借鉴赤脚医生时代的医德教育，滤去其过于意识形态化的东西，建立一种新的医学道德教育理念和机制很有必要。
[1]浙江省农村卫生建设试点工作队《对生产队不脱产卫生员巩固和提高工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J156—16—47(65—67)。
[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[J]，昆明：云南人民出版社2002年版，第141页。
[3]《江西省合作医疗情况和问题的调查分析》(1974)，江西省档案馆档案，卷号：x111—1974永—007。
当然，只通过医德教育是不够的，还必须有良好制度的约束，才能形成良好医患关系。
2、特殊的制度环境和制度的监督约束，促使了医患关系向良性发展
制度环境体现在两个方面：一是合作医疗制度下，赤脚医生与农民患者没有直接的经济利益关系；二是合作医疗制度下的合作医疗管理委员会对赤脚医生的监督作用。我们知道赤脚医生时代处于公社时期，在计划经济体制下，赤脚医生报酬采取“工分计酬”的形式，赤脚医生不与患者发生直接的经济联系。这就避免了医疗方面的诱导消费的后果，不会造成医患关系的紧张。马克思说过：“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的全过程”。[1]马克思在这里所指出的物质生活的生产方式也可以认为是一种经济利益格局的状态。在计划经济的年代，国家在政治上强调一致性，在农村经济上推行集体经济，它的运行完全是按照集体的要求进行的，赤脚医生的收入全部是由大队和生产队按工分计定，进行分配(主要是按实物形式和少量的现金补贴)，收入的多寡与其医疗活动没有直接的联系。正如当年的赤脚医生所说：“那时赤脚医生没有收入，我们不能直接收钱，看病开处方。卫生所里有会计，我只开处方”。[2]在这种物质生活生产方式作用下，赤脚医生没有任何经济利益驱动的愿望。另外，赤脚医生拥有免费培训、农村干部待遇和渐趋普及的免于下地劳动的特权(虽然规定赤脚医生不能脱离农业劳动，但实际上很多赤脚医生参加农业劳动的时间有限)，加上他们有一技之长，这些使他们在农村有较高的地位和令村民羡慕，从而促使他们会珍惜自己的身份、热爱自己的职业，认真为村民服务。对患者而言，合作医疗资金中个人集资部分很多是从生产队公积金中先予缴纳，年终分红时再扣除，与赤脚医生也没有直接的经济联系(除少量的挂号费和注射费)。加入合作医疗后，小伤小病可到合作医疗站免费医治，大病治疗也可以报销一部分。而且当时整个国家的医疗服务、药品生产、流通、价格、人员调配以及其他的卫生资源都由国家控制，因此药品相对比较低廉，赤脚医生还常用免费的中草药，这就大大减轻了患者的经济负担。再者，在传统上，医生在乡村民间普遍获得尊崇，有较高的声望和地位，加上那时的村民普遍文化水平较低，对医学知识更是缺乏了解，就医渠道狭窄，对赤脚医生有种敬畏和依赖感，所以对赤脚医生也较信任和尊重。由于医患之间没有建立直接的经济利益，再加上那个年代政治思想工作做得好，赤脚医生服务仔细、周到。因此，医患关系和谐融洽。
[1]《马克思恩格斯选集》(第2卷)〔M〕，北京：人民出版社1972年版，第82页。
[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第61页。
有人认为，医患关系的好坏决定因素在于医生。医生在行医过程中是否忠实于自己的职业道德，与其所处的环境、所受的教育有关，还与制度的监督约束是否严格有关。合作医疗时期，对赤脚医生的制度约束可谓是比较严格的。曾做过赤脚医生的刘运国博士说：“赤脚医生除了有集体经济作支撑外，还受到很强的制度约束。例如，那时赤脚医生学习抓得很紧，每半个月就有一次会议，传达上级的工作要求，无条件地执行疾病预防任务”。当时，各地都成立了合作医疗管理委员会，而管委会中起监督作用的是贫农协会代表。此外，农村还有大量的驻队工作队，工作队有从公社来的，有从县级甚至省级来的，工作队与农民同吃、同睡、同劳动，随时能够了解群众的意见。农民代表和工作队员对村干部、对赤脚医生都有监督作用。如果群众反映赤脚医生的服务不好、办事不公道、巴结干部、群众不满意，这个赤脚医生就可能当不下去了。“只要有群众经常反映，对你有意见，或者出了差错，就对你进行调整，要求你把药箱一交，你就停止工作了。在那个年代，交出药箱、停止工作，对赤脚医生来说，已经是奇耻大辱了。所以大家在工作中都特别小心谨慎。”[1]不但如此，赤脚医生还要经常接受群众的评议。山西赤脚医生刘万平介绍当时的情况时说：“那阵儿不叫辛苦。人家叫你干这份工作，就得胜任，咱当时就怕说态度不好，贫下中农那阵儿每年都有一次评议，说这个人能用还是不能用，这不是糊弄，不能说当上就完事了，都得评议”。[2]有些严格的地方，“半月开一次讲用会，半年初评，年终总评”。[3]有的地方检查评议的内容包括：“合作医疗站防病治病的情况，赤脚医生的思想和工作，还要审批经费开支等事项”。[4]在当时政治挂帅、突出政治的环境中，有的地方的医疗站还建立政治工作制度。以江西省奉新县为例，“各医疗站都建立了一整套政治工作制度，开展大学解放军和创‘四好’运动，每隔十天坚持进行一次讲用会，一次批判会，一次民主生活会。实行一季一整风，半年初评，年终总评”。[1]赤脚医生在群众评议过程中要做批评和自我批评，检查工作中是否有服务不周到、群众不满意的地方，上级交代的任务是否按时按质按量完成。如果工作出现差错的还要批判自己的资产阶级个人主义思想。这样，政治挂帅、突出政治便变成了道德挂帅、突出道德，政治教育便变成了道德教育，成了毫不利己、专门利人与无我主义的教育。
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第49一50页。
[2]同1，第69页。
[3]招远县革命委员会编《沿着毛主席无产阶级卫生路线阔步前进》〔C〕，山东人民出版社1971年版，第8页。
[4]《1969年我省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X023—l—046。
“制度形成的优越地位和约束办法，当然会给赤脚医生造成道德回报的压力”。[2]所以赤脚医生在行医过程中心怀谨慎，服务热情，医德高尚，使医患关系处于一种良好的境况。反观当今社会，政治时代的远去，思想文化和价值等的多元化发展，加上市场经济的冲击，使原有的带有应然性和较高层次要求的道德观念变得黯然，医学道德规范的约束力明显弱化。在这种缺乏对医疗行业的监督，医学道德规范的约束力不断弱化的情况下，医学一旦沦为主宰病人生死的权杖，以及谋生或牟利的工具，而又没有有力的约束和监督，必然滋生腐败。所以医患关系紧张就在所难免。
3、赤脚医生所处的社会环境容易生成一种平等的医患关系
合作医疗时代之所以会出现良好的医患关系，除了上述的重视对赤脚医生的医德教育和较强的约束监督机制外，赤脚医生所处的熟人社会环境也有关系，制度约束和人情约束混合发生作用。张佩国在研究近代江南乡村地权时认为：“从人际互动的角度看，中国社会实际上是一个关系本位社会，关系成为一种可供分配的资源”。“关系网络是以亲缘、低缘关系为主要内容，将个人的时空位置相对凝固化的人与人关系的互动体系”。[3]合作医疗大多是以大队举办为主，赤脚医生所面对的患者或潜在患者都是熟人，他们低头不见抬头见，在这种熟人网络社会中，赤脚医生和病人之间，除了医患关系之外，还有着多种的关系—乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系……。所以，病人在一般的伤风感冒、头疼脑热来向赤脚医生求医时，对医生在情感上的信任程度，自然也就比大医院的医生高，乐于接受赤脚医生的治疗。与城里大医院的医生相比，农村的赤脚医生能够在更大程度上了解与病人疾病相关的具体社会问题，这在相同的治疗和用药情况下，更能提高疗效。现代医学最提倡的行医治病中的“人文关怀”，其实它的最质朴的形式在中国农村赤脚医生和乡村医生的身上己经体现。发现、肯定和倡导这种精神，是有积极意义的，因为它可以使赤脚医生在有限的医疗设备下，更有效地为病人治疗疾病，以经济成本意义上较低的投入得到治疗效果意义上较高的回报。
[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1970长—003。
[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第390页。
[3]张佩国《近代江南乡村地权的历史人类学研究》[M]，上海：上海人民出版社2002年9月版，第62页。
另外，赤脚医生并不只是支配着病人，他们与病人在一般情况下处于一种较为平等的地位，病人的自我形象不因求医而降低。农村居民之所以更愿意找赤脚医生(包括现在的乡村医生)看病，除了方便和便宜之外，由于自己感到与医生有着平等关系而不会受到医生居高临下的斥责和冷淡漠然的怠慢，农民和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系，这是一个潜在的心理因素。而且，赤脚医生是本乡本土人，他们与患者有共同的语言、共同的习俗，彼此相互了解，他们可以随心所欲地进行交流，克服了大医院中患者与医生交流的障碍。沃林斯基认为：“医患关系中有两个障碍：影响交流的等级障碍：影响交流的文化障碍。当病人和医生相遇时会有一定程度的交流，病人要把迹象和症状告诉医生；医生要对病人提出探查性的问题并作出诊断和治疗。假如要使交流有成效，就必须有共同的基本知识、词汇和技术水平。因为医生(不管是什么社会阶级出身)是被上层社会阶级训练出来的，他倾向于采纳他们阶层的交流技巧。相应地，病人的社会阶层越低，交流的鸿沟就越深，病人一医生关系的有效性就越小。文化障碍也可能限制病人一医生关系的有效性”。[1]医患之间的沟通交流不畅，直接影响到医疗服务的成功率和服务水平，影响到患者对医疗服务的满意率。而赤脚医生与病人之间没有等级障碍，也没有文化障碍，所以病人和医生能够做到有一种比较贴近的交流。这既沟通了医患之间的情感，又让病人理解了医生的医疗服务，还体现了医疗活动的正义、公正、义务、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情，充满了人性的体验、人情的籍慰和情感的相互交融。在对病人的治疗过程中，赤脚医生对病人所关心的事情也有着较多的了解，有共同的语境，治疗方式也不完全是由医生决定后命令和强加给病人，而是通过谈话，让病人知情，与病人取得了一致性，病人的很多问题和疑虑，基本上都能得到解答。所以病人对医生给自己的建议都比较乐意采纳并服从，对治疗一般疾病较满意。在选择治疗方案和用药时，赤脚医生不仅仅依据“必要”，往往还会考虑“可行”，所以病人感到很“贴心”，医患关系自然和谐融洽。
总之，在合作医疗时代，由于加强了对赤脚医生的医德教育，对赤脚医生的医疗行为又有一种约束监督机制，加上医患之间生活在共同的生活区间，地位较为平等，彼此之间的关系有互动性，在制度和人情的双重约束下，医患之间的关系和谐融洽。
[1][美]F.D.沃林斯基著，孙牧虹等译，《健康社会学》[M]，北京：社会科学文献出版社1999年版，第232页。
本章小结
赤脚医生现象的出现，是各种因素共同作用下的结果。中华人民共和国成立初期，整个国家卫生资源十分缺乏，农村更是缺医少药，农民看病问诊艰难。面对这些状况，新中国政府选择了有异于西方的医疗模式，发展了具有中国特色的公共卫生体系。依靠经过很短时间培训出来的较低技能的医护工人员，发展农村卫生工作，并强调预防和初级保健服务。所以，从50年代开始就着手有计划地培养农村基层卫生人员，赤脚医生就是这一卫生体系模式下的产物。赤脚医生现象的出现，还与当时城乡卫生资源差距巨大，引起毛泽东的重视有关。在毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的指示下，城市医疗资源、卫生人员向农村转移，为农村基层培养了大量医务人员，使赤脚医生队伍得到迅速发展。赤脚医生现象能够在农村普遍出现，还受农村村落文化因素的影响，农村村落文化中的亲缘关系网络，使赤脚医生在本村获得了一种天然的支持系统，也促使了赤脚医生的真正“在地化”，留下了一批不走的农村医务人员。可以这样说说，赤脚医生这一医疗群体，是在外来的技术支援下，受村落文化中乡土亲情网络的影响与政治运动相互作用下诞生的。赤脚医生现象的出现，还适应了农村居民的求医行为和文化观念。赤脚医生的产生，可以认为受到乡村社会个体医的影响。而其产生的历史，可以追溯到苏维埃运动时期，红军速成培养医务人员的现象。真正意义的赤脚医生的出现则是在农村合作化高潮时期，当时保健站的半农半医就是赤脚医生的前身。1965年6月26日，毛泽东主席“六.二六指示”发表后，赤脚医生队伍迅速发展和壮大。1968年夏天，《文汇报》记者在上海川沙县江镇公社采访后在《文汇报》上发表了《关于上海郊县赤脚医生发展状况的调查报告》，称江镇公社的半农半医“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”，从此以后，农村的半农半医被称为“赤脚医生”。合作医疗发展鼎盛时期，全国农村赤脚医生180多万人。农村经济体制改革后，不少地方合作医疗站先后停办或承包给赤脚医生个人，1985年后，赤脚医生改称为乡村医生，赤脚医生的历史结束。赤脚医生从其出现到结束，在这几十年的时间里，为中国农村的卫生保健工作做出了巨大贡献。他们把疾病预防在基层、治疗抢救在基层、控制在基层，有效地保障了农村人群的健康。
赤脚医生是在合作医疗制度体系下发挥作用的。在合作医疗制度下，赤脚医生选拔、管理、培训和考核等工作都有较严格的要求。赤脚医生的选拔对象都是要求出身好，热爱农村，愿意全心全意为贫下中农服务的贫下中农子女。培训方式基本上是就地培训，采取一段时间的集训后，再分期复训和轮训，培训的师资队伍主要是公社、县医院医师，以及城市巡回医疗队成员。通过对赤脚医生的持续和广泛的培训，全国在短期内造就了一支百万人的“赤脚大军”队伍。赤脚医生的培养工作有其独特的特点，打破了传统的西医主宰模式。其特点为：对赤脚医生的培训重点放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，并且极为重视思想政治教育(也可以说是医德教育)；在培训中中医知识和治疗方法受到重视和推广，特别是针灸被广泛传授给赤脚医生，并根据当地中草药资源情况，培训学员如何采、种、制中草药。对赤脚医生的管理是通过制度约束和“道德约束”来实现的。对赤脚医生的管理主要来自三个方面：当时的大队革委会干部和县、公社派下来蹲点(也叫驻队)干部；公社卫生院；合作医疗管理委员会。当时对赤脚医生的管理，既表现在制度方面，又表现在政治思想方面，这就使赤脚医生的医疗过程既受制度的约束，又受因政治教化而幻化出来的道德约束，使其成为一支“红专结合”的卫生队伍，在为农村居民的医疗服务当中能够竭尽所能、无私奉献。由于公社时代集体经济的分配模式是工分制，所以赤脚医生的报酬大多采用“工分计酬”形式。由于他们掌握了一门实用技术且能热情为农民服务，使这一群体普遍具有普通村民所不具备的较高的社会声望和地位。
在合作医疗时代，由于加强了对赤脚医生的医德教育，对赤脚医生的医疗行为又有一种约束监督机制，加上医患之间生活在共同的生活区间，地位较为平等，彼此之间的关系有互动性，在制度和人情的双重约束下，医患之间的关系和谐融洽。当时对赤脚医生不论在培训时，还是在平时的政治学习中，都注意对他们进行政治思想教育(医德教育)工作，加上赤脚医生与农民患者没有直接的经济利益关系，避免了医方诱导消费的后果；群众和合作医疗管理委员会对赤脚医生又有严格的监督；赤脚医生还处于一个熟人社会的环境中。这些因素的结合，使赤脚医生在行医过程中与患者建立起了一种相互信赖、亲密合作、平等相待的关系医患关系。
通过对以上赤脚医生现象的分析，可以得到以下几点启示：一、赤脚医生的就地培训方式，使农村卫生人员能够扎根农村，培养出一支“不走的医疗卫生队伍”，安心在农村为农民服务，而且大大降低了培训成本：还使农村卫生人员与当地县、公社卫生机构的医务人员关系更为密切，容易使他们的业务素质得到提高。如果将农村医务工作者放到大城市去培训，他们很多人就会设法避免回到农村。而让城里的医疗工作者转向到农村去做医疗服务工作，因为他们的“根”不在这里，他们并不习惯于农村的生活，并对农村存在的问题不感兴趣，很快就会变的烦躁不安，不会安心工作。二、合作医疗的实行使医疗卫生服务在城乡之间架起了一座桥梁，通过这座桥梁，把大城市己经广泛应用的现代医学传到农村来。赤脚医生通过接受上级卫生部fl的培训，巡回医疗队到农村为农民诊治疾病和对农村赤脚医生的培训，使现代医学深入农村，为现代医学的发展提供了广阔的空间。改变了过去农村居民只有依靠中医来诊治疾病的局面。今天的新型合作医疗的举办，仍应该得到城市医务人员的帮助，以提高农村基层医务工作者的技术水平，增强他们为农民防病治病的能力。三，赤脚医生对地方病、传染病的调查、登记以及向上级卫生部门的报告，对防治和消灭传染病有很大的帮助。今天，农村中新的地方病、传染病有的地方还很严重，应该组织乡村医生或在农村各社区机构中(村委会)征募当地的人员，并对他们进行继续教育，使他们能够很好地提高服务质量，以完成预防工作计划，并尽可能早期发现传染病人，使之能尽快地住进医院，以防止传染病的蔓延。四、借鉴当年对赤脚医生的管理模式，加强对基层卫生人员的管理工作，加强对他们的医德教育。在新型合作医疗的制度设计中，要尽量避免供方诱导需求，以保护农民的利益，并使合作医疗健康发展。
第五章 个案分析：社山村的合作医疗
原初合作医疗基本上是以大生产队为单位举办的，是在村庄范围内实现健康人群与患病人群之间的互助救济；赤脚医生也是在各大队范围内选拔，经上级医疗部门的培养，返回大队中为社员群众服务的。所以，考察一个大队合作医疗的发展历史，可以窥一斑而见全豹，发现一些在全国合作医疗发展过程中普遍性的东西，对如今新型合作医疗的举办也应有一些借鉴作用。
社山村虽然是一个普通的村庄，但其合作医疗的发展状况有一定的代表性，可以说是当时江西省合作医疗发展的一个缩影。
社山村（行政村）有八个自然村，十四个村小组（生产队）。原属于江西省吉水县富滩乡，现隶属于江西省吉安市青原区（近几年吉安撤地改市，划归青原区）富滩镇，离吉水县城五十多里，离吉安市四十来里，属于丘陵地带。解放初，社山村属于四达乡，1950年成立社山乡，1956年社山乡又与四达、龙口乡合并为四达乡，到1958年人民公社化后，四达乡撤消，社山村合并到富滩公社。[1]
1949年前，社山村没有自己的医生，整个吉水县也十分地缺乏医疗卫生机构和人员，农民生病后都是到隶属于吉安县的值夏圩镇上看大夫。社山村离值夏很近，大约七、八华里。值夏圩据说形成于宋代，解放前镇上有几家私人诊所，也有中药店，有一家药店还专门请了几位中医坐诊，没有西医。周围十乡八里的农民生病后都是到那里看病。正如杨懋春先生描述的那样：“乡村人民生病时，不完全依靠求神问卜。他们也要请医生诊断，买药物治疗。乡村社会的药店一律开设在圩镇上。……故病家一定要到圩镇上请医生。”[2]社山村的村民们求医问诊的情况也一样。
[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》〔M〕，新华出版社1989年9月版，第55一60页。
[2]杨懋春《社会学》〔M〕，台北：台湾商务印书馆1983年版，第278页。
第一节 农业集体化运动与社山村医疗
一、社山村的合作化运动
新中国成立后，中国共产党和政府在农村进行了大规模的土地改革运动。社山村是革命老区，当年苏维埃运动时期，开始时属于东固革命根据地的范围，后来属于赣西南苏区，中华苏维埃共和国成立后又隶属于中央苏区范围内的江西苏区公略县。1931年10月25日中央苏维埃政府决定成立公略县（为纪念红军将领黄公略），社山是公略县水东区的驻地。[1]在土地革命时期曾经进行过轰轰烈烈的土地改革运动。当年打土豪、分田地，农民都分得了土地，但红军长征后，重新被国民党占领，而且受到清洗，有一个叫郭志高的国民党靖卫团团长，在这一带烧杀掳掠，有的村庄房屋基本被烧光，田地又回到原主手里。所以，刚解放时搞土改，很多农民不敢参加，积极性不高，又怕共产党走了以后，国民党反攻倒算。后来在政府的大力动员下，土改才逐渐搞起来了，到50年代初基本完成。随着土改的进行和完成，互助合作运动也逐渐搞起来。1954开始搞互助组，首先是季节性（农忙时期）互助组，或农具、耕牛及劳动力之间的互助；接下来搞初级社，那是1955年下半年的是事情。随着合作化运动的进一步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，“强迫命令”的工作方式使各地入社农户急速增加；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。1957年初，在县、乡干部的号召和推动下，社山村原有的初级社都合并，转变为高级社。在高级社中，土地全部归集体所有，取消土地分红，耕牛、农具、种子也作价归集体所有，人力、畜力、物力、资金由集体统一管理使用，按劳动工分，统一分配收入，形成了社会主义性质的集体所有制。需要指出的是，加入农业生产合作社，开始时很多农民不是很积极，劳动力多的家庭更是反对。据村民刘XX等人回忆：“当时有人就说‘只有合伙开店，那有合伙种田。’但上级有指示，要在哪年哪月全部入社。村干部还说：‘不入社的其田土要收回给政府’”。李XX补充说：“开始时，乡、村干部动员大家搞合作化，很多人有想法（顾虑），不愿搞，村、乡干部就让阶级成分好的、特别是原来参加过红军的家庭以及干部带头加入合作社，阶级成分不好的还不让参加，说这是区别先进与落后、进步与反动的标志。很多人听到这样说就纷纷加入”。“加入了合作社，大家在一起劳动，有说有笑，开始时大家都很有干劲，特别是农忙时大家干的热火朝天，很多没有加入的家庭，特别是年轻的后生很羡慕，所以后来很多人就纷纷要求参加。再后来，阶级成分不好的人也允许参加了。开始是互助组，接着是初级社，大概是57年吧，全村就进入了高级社。”[2]合作化运动的完成，使农村经济由个体经济逐渐转变成集体经济，个体农民变成了合作社的集体成员。农民身份、地位的转变，社会经济的转型，是村庄医疗的前提。
[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》〔M〕，新华出版社1989年9月版，第49页。
[2]访谈对象：刘**，李**，时间：2005年12月7日.地点：社山村委会绕源村商店，访谈人：作者本人。
二、社山村村庄医疗的出现
农民成为集体成员后，他们的生产、生活问题都与集体存在着密切的联系，也就是说集体成了农民一切保障的基础。所以，在集体经济制度下，农民就希望自己的生、老、病、死集体都得管。在这样的政治经济环境下，社山村的村庄医疗开始出现。关于社山村的医疗起步问题，当时的合作社干部刘XX是这样讲的：“进入高级社后，原有的田地、耕牛、农具等一切都归公，大家在队长的带领下一起劳动，记工分，秋收后按人口和劳动工分分粮食、油料等经济作物。”“进入高级社后，大家是集体的人了，一起出工，同时收工，社员生病要向队长请假去看病，那时我们这里没有医院，要到值夏去看病，那时又没有车子，步行去，看一次病起码要一个上午，有时要一天，很不方便。当时农闲时的晚上经常召集社员开会，在开会时大家就说，我们是集体的人了，吃饭、穿衣都靠集体了，我们还希望政府解决我们看病难的问题”。“当时有上面派下来的社教干部，听了群众的意见后，向上面反映，不久就在我们村建立了保健站。当时上面派了彭昭健医生到我们村保健站来，另外还有郭长兰、李长凤几个医生。当时保健站设在社山村刘家祠堂里，少量的医疗器械都是县和乡给的，也就是彭医生他们带过来的。购买药品的钱则由集体垫付，社员看病取药，一般只收取药品成本费，诊费等劳务费减免，交5分钱挂号费。如果吃中药，医生开好处方后，自己到药店抓药。保健站建立起来后，社员看病方便多了。”[1]由此看出，社山村的医疗卫生的起步，主要是来自外界的力量和社会政治、经济条件的变化，即农村合作化运动的影响。
1958年7月，中央正式掀起了人民公社化运动。“公社化运动从1958年7月份开始发展，经过8月份的普遍规划、试办，9月份全面进入高潮。10月1日，新华社报道，全国农村基本实现公社化”。[2]当时，整个江西省都积极贯彻中央这一指示，在1958年10月底实现了人民公社化，由2.3万个高级社扩大合并为1191个人民公社，[3]社山村所在的四达乡与其它七、八个乡一起合并成立了富滩人民公社。人民公社的体制的基本特征是“一大二公”和“政社合一”。“大”就是指公社人多、地大、生产规模大、各种事业大；“公”就是指公社的公有化程度高，其公有化程度远远高于此前的高级社。根据1962年9月的《农村人民公社条例修正草案》规定，人民公社“是中国社会主义在农村的基层单位，又是经济组织，又是政治组织，既管理生产建设，又管理财政、粮食、贸易、民政、文教卫生、政治、治安、民兵和调解民事纠纷及其它基层行政任务，实行工农兵学商结合，成为经济、文化、政治、军事等的统一体。”[4]这样，人民公社就作为一个多功能的综合体将农村的政治、经济、文化、社会生活甚至日常生活置于控制之下。
[1]访谈对象：刘***，时间：2005年12月9日，地点：社山村刘**家中，访谈人：作者本人。下同。
[2]陈吉元《中国农村社会经济变迁（1949一1989）》[M]，太原：山西经济出版社1993年版，第302页。
[3]傅雨田主编《当代中国的江西》（上）〔M〕，北京：当代中国出版社1991年版，第56页。
[4]同2，第309页。
“政社合一”的人民公社深入了农民的生活领域，作为农民生活重要方面的医疗保健问题自然也不例外。人民公社成立后，富滩公社就在集合原有的施家边乡、富滩乡、张家渡等地的私人医生办的联合诊所和合作社的保健站，组建了富滩公社卫生院，并且在社山成立了公社卫生院社山分院。原来保健室的彭昭健、郭长兰、李长凤医生仍然留在社山分院，后来还增加了一个叫龙明凤的接生员。当时，富滩公社管理委员会设立了文教卫生部，有专职干部负责，管理和布置公社范围内的医疗卫生和保健事宜。富滩公社卫生院和卫生院社山分院在行政上，受公社和县卫生行政部门的双重领导，在业务上受吉水县医院的指导。社山卫生分院成立后，社山村保健站撤消。
在社山卫生分院看病，与在保健室时期看病基本一样。社员看病交纳医药费，5分钱挂号费，不收诊费，药费也基本上只按成本收取。所以，实行的仍然是“谁看病，谁出钱；谁有钱，谁看病”的自费医疗制度。所不同的是，分院规模更大些，药费的资金是由公社卫生院出，不需要大队垫付，并且对特别困难的社员、五保户、军烈属能减免一定的医药费。治病的药物仍然以中草药为主，并有少部分西药和针剂。医生看病中西医结合，中医仍然是运用传统的“望、闻、问、切”四法诊病，彭昭健医生是看中医的；郭长兰和李长凤两位医生看西医，她们是经过县医院培训的年轻女医生，她们实际兼有护士的工作。西医则配有称之为“老三件”的听诊器、体温计、肌肉注射器。龙明凤负责接生，后来又增加了一名接生员，叫肖年姑。她们经过接生员培训，实行新法接生。新法接生对降低婴儿死亡率起到了巨大作用。
新中国成立后，我国婴儿死亡率逐年下降，这与农村逐渐普及新法接生有极大的关系。1949年以前，我国婴儿死亡率高达200‰，社山村的婴幼儿死亡率则更高，据袁XX（女，76岁）讲，当年一个妇女一生一般的要生七、八胎，多的可能十多胎，但生下不久，有的将近一半夭折，这主要与旧法接生有关。袁XX说：“当时妇女生孩子都是请村里的年纪较大的妇女，或附近村庄的女巫医和‘神婆’接生，生小孩时让产妇坐在便捅上，便捅里垫些稻草或旧棉袄。孩子生下来后，割脐带用的是生绣的镰刀或剪刀，说生绣的镰刀或剪刀可以辟邪。”[1]由于生绣的接生工具，使小孩很容易感染破伤风，加上不注意卫生，所以很多小孩出生不久，就生病死了，这是旧中国农村婴儿死亡率奇高的重要原因。面对如此高的婴幼儿死亡率，刚执掌政权的中国共产党和人民政府非常重视这个问题，1951年中央人民政府卫生部颁发了《农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》，要求各地“加强妇幼卫生工作；训练接生员改造接生婆。”并规定了改造接生婆和训练接生员的方法和步骤，还要求各地对“妇女生产方式；断脐带的方法；助产状况；孕产妇的死亡原因；婴幼儿的死亡原因等进行调查。”[1]由于党和政府的高度重视，各地基层卫生组织认真执行中央的这一政策，大力培训新法接生员。吉水县也不例外，1951年，吉水县开办妇幼保健员训练班两期，培训44名保健员，成立了6个新法接生站。1958年普遍推行新法接生，接生站增至167个，培训了349名接生员。[2]龙明凤、肖年姑两人就是在1956年前后接受新法接生培训的。从此后，社山村的妇女在生产时，大多是由这两位接生员接生。由于实行了新法接生，婴儿的死亡率大大降低。
[1]访谈对象：袁林，时间：2005年12月州日，地点：社山村袁**家里，访谈人：作者本人。
第二节 公社化后社山村的医疗：合作医疗
一、社山大队建立自己的卫生室
富滩公社卫生院社山分院成立没有多久就撤消了。富滩人民公社的成立像全国其它地方一样，是随着人民公社化运动一哄而起的，并且由于规模太大，不适宜对地理环境属于丘陵和山区的辖区的有效管理，所以在运作过程中出现很多问题，于是在1961年，又将富滩公社拆分为富滩、三元、四达三个人民公社，一直到1972年，这三个公社又重组为富滩人民公社，1984年取消公社体制，富滩公社改为富滩乡。“四达公社重建后，由于公社没有卫生机构，所以将原来的富滩公社卫生院社山分院改组为四达公社卫生所。四达公社卫生所是面对全公社的医疗卫生机构，医务人员少，任务繁重，社山村民看病没有原来方便了，于是社山大队决定成立自己的卫生室—社山大队卫生室。社山大队卫生室成立于1961年，第一位医生是绕园村（当时的十四生产队）的李得忻。李得忻1958年开始在江西省农业学校（中专学校）兽医专业学习，后来该校解散，回到家乡。这时社山大队准备筹建卫生室，时任大队长的李贞星（与李医生同村）找到他，说大队党支部经过研究决定成立大队医疗室，要他准备到大队卫生室做医生。并且送他到施家边一个名叫施铭暄的老中医那里学习中医一年。61年回来后，就开始筹建大队卫生室，在正式开诊前，李得忻还到公社卫生院培训了几个月。他说：“我学中医回来后，又被派到会社卫生院培训了两三个月，学习农村常见病多发病的预防和治疗，学习注射和针灸。培训结束后，每个学员领到一个药箱，回村当生产大队的卫生员.药箱里，有注射器，棉球钳，奎宁、磺胺、复方氨基比林、安痛定、安乃近、土霉素、四环素，青霉素、氯霉素等药物和针剂，此外还有一些外伤包扎药。药用完了我就上公社卫生院去领。”[1]公社卫生院的培训主要是西医方面的一些简单知识和注射技术。由于其原来在农业学校学的是兽医，有一定的卫生知识，加上学了一年的中医，所以卫生室一办起来李医生就开始给病人看病。卫生室和大队部同设在一栋被没收的地主家的大房子里，大队为卫生室购买了一些简单的医疗器材：听诊器、注射器、药箱等，并为李医师置办了药柜和办公桌。从上面的情况可以看出，社山大队卫生室的成立是没有社区以外力量的干预下自主性的决定，作出这个决定的是当时的大队干部，而大队干部的这个决定是由于当时的政治、经济条件的变化以及农民就医环境的改变而作出的。
[1]《中央政府卫生部农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》（1951年），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编》（1951一2000），内部资料，第241一246页。
[2]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》，新华出版社1989年9月版，第492页。
[3]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》，同上，第59一60页。
[4]访谈对象：李得忻，时间：2005年12月11日，地点：社山村14组李得忻家中，访谈人：作者本人，下同。
大队卫生室实行的仍然是自费医疗。李得忻医生回忆：“大队社员到医疗室看病，那时还是自己出钱，诊费是一毛钱，药费另算，但那时药很便宜，一般只按成本收取药费。我记得当时有文件规定：对社员看病只准收药品成本加适当损耗；赤脚医生（那时应该称为半医半农一一作者注）应该是为人民服务的，不准把行医作为赚钱的行为，大队也不准将卫生室当作大队的副业，为大队创收。我们当时是严格按文件精神办的。当时药品比较缺乏，卫生院配给大队卫生室的西药很少，我学过中医，很多人来看病时，如不是急诊，我会给他们开中医处方，让他们的家人到值夏药店买中药。这样既减轻了药品缺乏的压力，又为病人节省了一些钱，一般来说中药比西药便宜，开中医处方不收钱。”这就是说，尽管当时实行的是自费医疗，但由于制度的约束和农村医务人员的自觉行为，因此农民看病的医疗费用并不很高，加上药品中大量使用中草药，有限的西药也较便宜，如果农民不生大病，大部分人还是“能够看得起病”的。社山村这种自费医疗制度一直持续到1969年实行合作医疗。
二、社山大队合作医疗的兴起
1、创建合作医疗的制度安排
社山大队的合作医疗是1969年全国开展合作医疗的高潮中建立起来的。1968年12月5日，《人民日报》头版头条刊登了加编者按的文章—《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，报道湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会。毛泽东主席批发了这个报告，并称赞“合作医疗好！”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视，并得到迅速推广。从1968年12月到1972年2月，《人民日报》共发表了60组“关于农村医疗卫生制度”的大讨论，全国掀起了建立合作医疗的热潮。吉水县也在这种大的政治热潮中办起了合作医疗。吉水县的合作医疗试点工作开始于1968年，至1969年3月，全县243个大队中有87个大队实行了合作医疗。到1973年，发展到195个。合作医疗站有赤脚医生1一3名，社员看病只交挂号费，药费全免。[1]社山大队合作医疗站是1969年年初建立起来的。
[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》[M]，新华出版社1989年9月版，第486页
在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，吉水县卫生局革委会在“关于农村合作医疗实行的调查报告”[1]中指出，“实行合作医疗，实质上是在卫生战线这个上层建筑中一场夺权斗争，是坚决执行毛主席的无产阶级卫生路线，还是执行刘少奇的反革命修正主义卫生路线，是走社会主义道路，还是走资本主义道路的大问题。从己经实行合作医疗的情况看，完全符合贫下中农的心愿。”在报告中，就合作医疗问题提出了意见，他们认为“合作医疗是社会发展的必然趋势”，“路子方向完全正确”。他们认为，“公社卫生院留下三至四个人适宜，其他人应下放到生产大队。”并且指出，留下的人主要任务是在公社革委领导下负责整个公社卫生防疫工作、妇幼卫生、计划生育和大队赤脚医生的技术指导和业务领导。担负脱产干部的公费医疗。这份报告，不仅有浓厚的政治色彩，而且也是农民实际生活的需要。
当时办合作医疗，干部群众的积极性都很高，认为这是一件新生事物，是一件大好事。社山大队合作医疗站就是在原有大队卫生室的基础上建立起来的。据当时的大队支部书记刘书记回忆：“当时上级指示大队要办合作医疗，上边有文件，而且文件介绍了一个地方办合作医疗的经验。我们接到上级指示后，就马上开会讨论，并认真贯彻执行，当时干部群众的积极性很高，认为这是一件大好事。我们大队原来就有卫生室，按照文件的精神，并按他们的经验一条条套下来，合作医疗就办起来了。大队在成立合作医疗站之前，村里按照上级要求先成立了一个‘合作医疗管理委员会’负责领导和讨论合作医疗的有关事宜。经过一段时间的筹备，对原大队卫生室进行了盘点，建立合作医疗账目。1969年过完年，合作医疗卫生室就正式运作，当时是我就管这摊子事儿。开始时赤脚医生只有李得忻一人，他原本就的大队卫生室医生；不久肖年姑也从公社卫生所回到大队医疗站，继续做接生员.后来又增加了曾文生。[2]三贵也参加了一段时间，他会搞推拿，治跌打损伤（属于农村的草药医生）。合作医疗资金是几方面统筹，社员每人交1元钱，生产队、大队公益金中每人出2元，不够部分由大队补贴。当时大队办有综合厂（养猪、烧窑等）、货销店、果园等，有一定的积累。社员看病只交5分钱，药费不要钱。”从上面的回忆可以看出，社山大队举办合作医疗是受当时的政治氛围和国家的卫生政策影响，亦是一种制度的安排；当时干部务实的工作态度和对党的路线、方针、政策的认真贯彻执行对合作医疗的兴起和发展也起了重要的作用。毛泽东主席有句名言：“政治路线确定以后，干部就是决定因素。”由于中央政府确定了合作医疗这条卫生路线，在农村基层干部的认真贯彻下，社山村合作医疗办起来了。
[1]《关于农村合作医疗实行情况的报告》，吉水县档案馆档案，卷号：J06—1970—03。
[2]曾文生，1961年吉安二中中学毕业，曾在社山小学做过民办教师。1970年吉安地区卫生学校为帮助农村发展合作医疗，为农村培训赤脚医生，他被推荐到卫校学习，培训回来后，到合作医疗站当赤脚医生。现在仍然承包社山村医疗站。诊所在富滩镇（富滩镇所在地现由离社山村七、八里的罗家焊迁币社山村与宋溪村交界处）。
按照上级的要求，为了尽快在农村建立合作医疗，加强对合作医疗的监督和管理，县、公社、大队各级都要成立合作医疗管理委员会。1968年底社山大队也成立了“合作医疗管理委员会”，成员包括大队干部（大队书记、大队长、大队会计三人）、生产队干部代表、贫下中农代表、卫生室医生、及妇女代表等村里各方面的人物，有十个人左右，每个自然村都有代表，代表人员（主要是群众代表）经常更换。但在管理委员会中真正起作用的是大队干部和卫生室的赤脚医生。
社山村的合作医疗产生于文化大革命期间，当时成立合作医疗各地都是当作政治任务来完成的。1969年12月5日的《人民日报》刊载的《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文的编者按中就已经强调，“合作医疗制度是一件文化大革命中出现的新生事物”，是对“毛主席的无产阶级卫生路线的进一步贯彻执行”。与当时社会的其他事物一样，在农村实行合作医疗制度也带有很强的政治色彩。合作医疗的目的是解决“贫下中农看病吃药、确保健康的问题”，它“是医疗卫生战线上的一场大革命，是毛泽东思想占领农村医疗阵地的伟大胜利”，体现了“党和毛主席对贫下中农的亲切关怀”。[1]因此，在当时“以阶级斗争为刚”的政治形势下，各地合作医疗的参加条件就有了严格的限制。作为“阶级敌人”的地主分子、富农分子、反革命分子、坏分子和下放的“右派”分子“五类”分子就不准参加，被排除在合作医疗制度之外。社山村的做法跟其他地方没有什么区别，除了这“五种人”，其他人都可以参加。参加的方式是以家庭为单位。合作医疗正式实行后，全大队符合条件的人都参加了合作医疗。
2、合作医疗的管理和运作
（1）合作医疗的筹资形式和资金管理。
社山村的合作医疗属于队办队管、集体包办。据曾文生医生介绍：“当时合作医疗资金主要是社员和集体一起出，个人每人1元，由生产队从农民收入中扣（在年终结算时扣除），统一上缴大队合作医疗站；大队和生产队给每人出2元，从上缴的公益金和公积金中出。当时全大队有二千来人，合作医疗资金有五、六元，在当时是一笔大数目。资金由大队出纳保管，大队会计做帐。”[2]李得忻医生比曾文生医生较早参加合作医疗站，他介绍了合作医疗建立时制度出台的情况，“在合作医疗创办时，合作医疗管理委员会先是对原来的大队卫生室进行盘点，然后制定合作医疗制度，建立账目、预算开支等，最后再确定筹资情况。因为这个东西是新事物，大家都不懂，所以管理委员会（实际是大队干部做主）就叫我有什么事、遇到什么困难都提出来，大家讨论。我们认真看文件，还学习报纸，遵照上级的指示，借鉴别人的经验，所以资金的筹集和合作医疗的管理制度等方面，在很大程度上是根据上级的有关文件制订的。”这就是说，社山村的合作医疗属于那种队办队管型，资金的筹集、管理和使用都在大队一级决定，管理人员也是村庄范围内的干部和农民代表。资金的来源是社员个人交纳、生产队、大队公益金，体现个人出一些，集体帮一些的合作和扶持原则，个人不用直接掏钱，个人出的那部分钱也是由生产队先行垫付，这对农民来说，体现了很大的福利性。
[1]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》（N），《人民日报》1969年12月5日。
[2]访谈对象：曾文生，时间：2005年12月13日，地点：富滩镇曾文生诊所，访谈人：作者本人，下同。
当时农村实行的是“三级所有，队为基础”的集体所有制形式，社员的消费依赖于生产队，即生产队提取的合作医疗费实际上仍然来自于社员的家庭年终分配，但社员个人不用从口袋里往外掏钱，这就会形成人人都愿意参加合作医疗的局面，并感觉到这是一种福利医疗，那么，有了一点小伤小病就会到医疗室看病，不会造成“小病拖，大病扛，病重等着见阎王”的后果。当然，任何事物都有两面性，由于这种福利医疗，看病不要钱，一些觉悟不高的农民存在“吃大锅药”的心理，认为反正吃药不用掏钱，要求多拿药，吃好药，并造成医、药浪费。合作医疗的推行，在当时大大缓解了农民（特别是困难家庭的农民）看病难的问题，因此当地农民提起合作医疗时，都说“合作医疗好，吃药、看病不要花多少钱，有病随时可以看，赤脚医生也很负责”。它给农民留下美好的回忆时，对新型合作医疗的推行也带来了正面效应，以至于2005年青原区推行新型合作医疗时，社山村农民大多都积极参加。
合作医疗资金收上来后，由大队出纳保管，大队会计做帐（单列账目），由大队统一管理，合作医疗卫生室的运作和支出就以此基金为基础。下面是李得忻介绍的合作医疗资金的管理情况，“合作医疗的账目主要两大块：收方和付方.收方主要农民集资的钱和集体公益金，还有挂号费（5分），注射费（1毛），赤脚医生经过大队同意的跨大队出诊时的出诊费、药费和注射费。[1]另外还有合作医疗基金的存款利息也计入合作医疗本金里面。付方也就是卫生室的支出，主要包括购买药品、器械、和敷料的费用；还有办公费，如购买处方纸、包药纸、煤油、手电筒、电池等一些费用。每个月赤脚医生和大队会计要对一次帐，每个季度要向合作医疗管理委员会通报一次.付方（开支）每一分钱赤脚医生都要有发票（包括收据），赤脚医生要核算总药费，做到日清月结，年终还要总结，并要将库存的药多少、医疗器械和药箱等固定资产交管理委员会验收，移交到下一年。”由于相隔二三十多年，加上合作医疗时期的大队会计袁XX己经逝世，合作医疗账目遗失，但据当时的大队书记、大队长和赤脚医生的一致回忆，合作医疗没有亏损，运转得比较好。其原因：一是集体公益金投入的钱较多，因为社山大队的集体副业搞得比较好，而且社山各生产队的田土也较多和肥沃，集体和农民的收入在当时来说，比周围村庄要好；二是当时社山大队实行的是只保小病、不保大病的做法，在大队卫生室看病不花钱，但到外面看病自己出钱（工伤除外）；三是管理较严格，医疗费用日清月结，定期公布账目，处方也要保存，管理委员会要查看，这就对医药浪费实行了有效的控制。并且当时的思想政治工作做得很好，公社、县对有干部在大队、生产队蹲点，而且干部住在社员家里，吃饭轮流在农民家中吃派饭（即由生产队长安排，每天轮流在农民家中吃饭，饭后要给粮票和钱），所以农民有什么问题可以及时向上面反映，生产队和大队还经常开群众大会，群众有意见在会上会很尖锐地提出来，这就极大地遏制了各种不正之风，合作医疗问题如果群众不满意，同样是提出来。县、公社还有时会下来检查。由于有合作医疗管理委员会、群众、上级机关的监督，合作医疗中腐败现象很少，也不存在有的地方说的“群众吃草药，干部吃好药”的现象，社山村的合作医疗运作良好。对于这项来自党中央、毛主席的指示，处在政治热潮中的社山大队干部、赤脚医生和社员群众多投入了极大的热情，使这项制度的建立有很大的自觉性。
[1]社山村相邻的大队有些没有举办合作医疗，有的山区村离其所管辖的大队合作医疗站比到社山村还远、且山路难行，而社山属于山区与平地结合处，交通较方便，所以靠近社山大队的几个山里的村庄的村民看病往往到社山卫生室来看，或请社山的赤脚医生出诊。
（2）合作医疗站的工作制度和医、药管理
①卫生室构成人员和工作制度。社山大队合作医疗卫生室是原大队卫生室的基础上建立起来的。开始是只有李得忻医生一人，不久，肖年姑从公社卫生所下放回大队，也进入了大队合作医疗室，由于力量薄弱，大队支部经过讨论，将懂一些中草药、会推拿按摩的刘三贵也吸收进来。1971年，曾文生加入，至此，合作医疗站共有四人。刘三贵没有什么文化，只懂一些跌打损伤、推拿按摩，在医疗室的作用不大，所以在合作医疗站没有干多久。李得忻在江西农业学校读过两年中专，学过兽医，并到老中医那里学过一年中医，后来经常到公社卫生院和县医院培训，对当时农村的一些常见的、多发的小病能够很好处理，其用中医治疗麻疹有很高的疗效。曾文生，中学毕业后，做过民办教师，后来到吉安地区卫生学校学习，加入合作医疗卫生室后也经常到公社卫生院和县医院培训，对农民一般的疾病都能处理。这两人是赤脚医生，是卫生室的骨干。在当时来说，他们的文化程度在整个社山村是较高的。他们的政治出身也比很好，都是“贫下中农”子女，与大队、公社干部关系也比较密切，李得忻与大队长同村，曾文生的堂兄是公社干部。刘三贵与当时的大队书记也是同村，但他没有什么文化知识，只懂一些中草药，所以没有干多久。肖年姑是接生员，如果农妇在家中生小孩，都是请她去接生，她参加过县里的接生员培训，实行新法接生。大队合作医疗卫生室建立起来后，这三人从他们参加合作医疗那天起就一直在大队卫生室工作，为社山村二千来村民的防病治病，直到1981年合作医疗解体，他们为社山村的合作医疗和中国农村卫生事业的发展作出了自己应有的贡献。
合作医疗卫生室制定了各项日常工作制度。①上下班制度。医疗室的上班时间为：上午8：00一11：30，下午1：30一6：00，晚上赤脚医生要在医疗室值班，并睡在卫生室。值班制度，值班主要是两个赤脚医生轮流（主要是植晚班），接生员不值班。值班医生坐诊，不值班的医生出诊。其实，赤脚医生是没有固定的上下班时间的，无论白天还是晚上，只要有人生病，赤脚医生都得看病。因为如果有人生病，轻一点的病人会自己到大队卫生室或赤脚医生家里去看病，而年纪较大或病情较重，不能到卫生室来的病人，往往是家里派人到卫生室或医生家里叫医生到病人家里出诊。所以赤脚医生无论是否上班，有病人都得治疗。还有药房管理制度、卫生室值勤等。李得忻医生的笔记本上记录了当时的一个卫生室工作守则：一、认真学习毛主席著作，全心全意为人民服务；二、认真加强业务学习，努力提高为贫下中农防病治病的能力；三、关心群众、热情为病人服务；四、按时上班，不迟到、不早退；五、随到随诊，送医送药上门；六、勤俭办医、反对浪费。七、虚心听取群众意见、接受群众监督。八、爱护公务、爱护医疗器械。公社、大队对赤脚医生无论政治思想还是业务方面都很重视，管理也很到位。
②医、药管理。对合作医疗和赤脚医生，当时的有关部门有人管、有人关心，没有出现缺位现象。曾文生医生回忆说：“我当合作医疗站站长时，大队会计管理合作医疗的资金和账目；药品由站长到公社卫生院或县医药公司购买，药品买回来后，由卫生室人员清点、造册，每个月盘点一次。并对药品妥善保管，要防潮、防霉，防止变质。卫生室行政上归大队管，业务由公社卫生院管理，赤脚医生则大队、所在的生产队、公社卫生院都管。那时的政治思想工作做得好，做得到位；我们赤脚医生积极性也很高，为病人治病可以说是不辞辛苦，无论舌」风下雨、半夜三更都会出诊；如今只重视经济，忽视了思想。那时有人管，业务有提高，群众拥护，无虚夸，赤脚医生安心工作，合作医疗办得好，群众满意.”公社卫生院经常对赤脚医生进行培训、考核，每年年终都要考核和总结，对工作做得好的赤脚医生进行表彰。李得忻医生介绍：“公社卫生院经常组织赤脚医生学习、培训，基本上是一、二个月一次，学习和培训的内容为政治学习和一些常见病的诊断和治疗；经常要学习毛主席的著作（如《为人民服务》、《纪念白求恩》和《愚公移山》等）和语录，还有上级领导的讲话和上级文件。公社每年年终都要对赤脚医生进行考核，对工作做得好的进行表彰。当然，那个时候主要是精神鼓励，发一张奖状，物资奖励也有，一般是奖一个茶缸、一条毛巾之类的物品，但对赤脚医生有很大的鼓励和促进作用。县里面有时也会下来检查、考核，县里还开过赤脚医生先进表彰大会。”由于当时的政治氛围是把合作医疗当作一项政治任务来抓，所以极为重视赤脚医生的政治思想工作，赤脚医生也将自己当成“白求恩的传人”，工作认真负责，对病人态度和蔼热情，送医送药不分日夜。很多群众都说：“当时如果家里有人生病，即使半夜去请赤脚医生，他们也都会来，大年初一，赤脚医生也经常到病人家里看病。”
根据大队合作医疗卫生室的规定，凡参加合作医疗的社员，来卫生室看病只须交纳5分钱的挂号费，如果要打针，加l毛钱的注射费，药费和治疗费全免。病人看病时，按医生的处方配药，不能点名要药，若点名要药，则由病人自费，合作医疗不予开支；对于常年服药的慢性病人，医生则给其配备一些基本的西药；另外开中药处方，由病人自己到中药店自费购药。当时西药种类不多，好药更是数量有限，李得忻医生讲：“当时购买药品的数量是受限制的，好的药品更是数量有限；那时最好的药也就是青霉素、链霉素之类的，一个月上面只拨给几盒这样的药；一般病比较重的人才打青霉素。医生看病都要开处方，而且处方至少要保留一年。”合作医疗管理委员会要查看处方，公社卫生院也要经常检查赤脚医生开的处方，而且处方是从公社卫生院购买，购买时都要登记。开处方以及处方的保留有以下几个方面的作用：一、便于控制药品的发放，不能乱发药了，也就可以控制开支；二、有利于杜绝医生开人情药，有利于造成一种公平的氛围。因为合作医疗以大队为单位，这是一个熟人社会，彼此之间都很熟悉，管理委员会对照处方检查时基本可以看出药品的使用对象，如果赤脚医生过于徇私，一眼就可以看出。三、对赤脚医生可以起到监督作用。合作医疗室每个月要与大队会计对帐，发票和处方都要作为付方的凭证，防止腐败。处方的保留还可以看出不同药品需求量的大小，购买药品时更有利于选择。
合作医疗管委会还规定，除不懂事的孩子外，因打架斗殴等不正当行为而受伤者，其医疗费用大队卫生室不予负担，但因公负伤或发生事故者，其医疗费用可由大队或生产队代出，并且因公负伤者，其外诊的医疗费也可报销。对于在大队卫生室不能确诊或治疗的病，则转往县或地区医院，外出治病须自费，但可以向生产队借钱；对危重的病人大队要派拖拉机送往医院，赤脚医生也要跟随前往。
③医疗条件。社山村合作医疗卫生室有房屋两间，医生二人。李得忻医生中西医都懂一些，曾文生医生主要是西医。据曾、李两位医生介绍，他们对农村的“一般常见病都能治疗”。合作医疗开始时，社山村一带疟疾、麻疹、小儿麻痹等并较多，疟疾、麻疹赤脚医生都能治疗，而小儿麻痹这种病，由于国家加强了卫生防疫工作，加上合作医疗提倡的“预防为主”的方针，这些病在70年代后期已经基本没有了。卫生室有各种药物一百多种，主要是西药，但限于当时的社会发展水平和生产条件，药品数量有限，“那时称为最好的药就数青霉素，另外还有四环素、土霉素、金霉素、链霉素之类的消炎药，有些是针剂，有些是药片”。“止痛的药主要是安痛定；退烧的药是百热定；治感冒的药有桑菊感冒片、阿司匹林等，另外还有一些治疗皮肤病的药和治疗小的外伤的碘酒、红药水、蓝药水等。”药品一般是到公社卫生院购买，有时会到县医药公司进药。紧缺药品还要定额供应。当时卫生室的器材和设备都很简陋，主要是“听诊器、血压计和体温计‘老三件’；中医则‘把脉’，看舌头、看眼睛，采用传统的‘望、闻、问、切’”；“对器材（主要是注射的针头）的消毒主要是将针头放到锅里用水煮，开始时是用家里做饭的铁锅煮，后来买了高压锅，用高压锅煮，没有更好的消毒方法”。另外，民间草药也使用一些，赤脚医生也懂一些草药知识，如果村民生毒疮、外伤淤血一类的小毛病，一般都是自己找一些草药治疗，到卫生室来看，也只是搽些碘酒、红汞之类的药，然后赤脚医生会告诉他们找一些什么样的草药敷上。
在合作医疗时期，由于药物种类少、且大多属于常用药，比较便宜，还由于广泛使用中草药，使医药费用大大降低。加上当时的管理到位，并注重赤脚医生的思想政治工作，使他们在医疗服务过程中注重医德，服务热情，使参加合作医疗的人都很满意。因此，在当时的社会经济条件和村民的医疗消费水平下，社山村的合作医疗维持和运转良好。
3、赤脚医生培养机制、工作职责和报酬
（1）赤脚医生的培训。赤脚医生的培训分为初训和复训。
赤脚医生是农村合作医疗制度的主要实施者，是发展这一事业必须具备的基本条件，可以说“合作医疗主要是通过赤脚医生来完成的”。[1]正是赤脚医生的辛勤工作，使那个时代的农村居民有了最基本的医疗保障。赤脚医生按那时的塑造模式，都是“根正苗红气有一定文化素质，且接受了一些基本的医学知识训练，能够扎根农村，全心全意为贫下中农服务的知识青年。由于那个时代中国政治、社会高度的“一体化”结构模式，所以
[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第3巧页。
全国的赤脚医生培训模式也基本一致，吉水县培养赤脚医生的方法也同样是采用“上海”模式：一是公社卫生院集训；二是在实践中加以培养（即边干边学）。[1]社山村的两名赤脚医生和一名接生员，他（她）们的医学知识的训练亦基本上是在这种模式下获得的。李得忻医生先是学过一些兽医知识，后又学过一年中医，进入保健站前到公社卫生院培训了几个月，就开始行医，在社山大队举办合作医疗前又到公社卫生院集训了几个月，以后又经常到公社卫生院复训和轮训。其介绍说：“当赤脚医生前培训了二、三各月，后来，平时每月开会一次（政治学习和交流经验）或二、三个月培训一次”。曾文生医生做赤脚医生前在吉安地区卫生学校培训了一年左右，他说：“在卫生学校的培训比较正规，教材有《诊断学》、《针灸学》、《中医学》、《卫生学》等，培训完毕以后参加考试，考试合格发给证书，就可以回村子当赤脚医生了。回到大队合作医疗站做赤脚医生后同样经常到公社卫生院复训和轮训，在公社卫生院的培训主要是我们农村的一些常见病的知识，还有毛主席的著作”。另外，他们就是在实践中“边干边学”，积累大量丰富的临床经验。医生这种职业本来就是靠经验的积累，经验越丰富，医术也就越高明。他们说：“有些病，开始把握不准，经过多次诊治后，一看就知，有时还药到病除”。李得忻介绍：“象麻疹这种病，当时我们这里很流行，我学中医时师傅教过我怎么治疗，但开始时碰上这种病人也手脚无措，经过几十例病人的治疗后，就得心应手了。我开的中药，治愈率很高.这种病，冬春季节发病率高，未出疹时就打针预防，出疹后就用中药治疗。我有一次去巡诊，看到一个小孩生病了，仔细一检查，发现这几天要出麻疹了，我要他的家人要照顾好小孩，要注意保暖和不能让他吹风，我赶到卫生院要了预防针，回去给他注射，后来就没有发了。”麻疹是一种流行病，主要是在儿童中流行，对儿童的健康危害较大。据《江西省卫生志》记载：江西省“1950年的发病率为6.33/10万，病死率81.3%；至1959年发病率高达1867/10万，病死率2.98%，60年代达706.4/l0万；70年代达838.5/l0万；80年代后，年发病率和死亡率才逐年下降。[2]上面这个事例，既是赤脚医生如何提高医术的一种方法，又是当时农村赤脚医生关心爱护病人、待病人如亲人的这种医患关系的体现。
[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期
[2]周标主编《江西省卫生志》「M]，合肥：黄山书社出版社1997年12月版，第174页。
赤脚医生医术的提高，还得益于不断的复训和赤脚医生之间经验的交流，以及上级医疗部门巡回医疗队的帮助。公社卫生院每两、三个月组织的培训，既是一次学习，又是一次经验的交流。曾、李两位医生介绍说：“每次培训收获很大，我们在培训时，会将行医过程中遇到的不能解决的问题向培训老师请教，培训时，老师也会要大家各自说出行医中的一些问题，大家发表看法，老师也不能解决的，就翻翻书，看看书本上有没有。培训的老师有时是县医院下来的，还有省里、地区医院派下来巡回医疗的医生。当然，每次的培训，政治学习是免不了的，政治学习有好处，使大家的思想觉悟提高，在行医过程中不怕苦、不怕累，确实能做到全心全意为农民服务”。“巡回医疗队对我们的帮助很大，我记得1975年，县医院组织了一个医疗队到我们这里，帮助农村合作医疗的医生提高业务水平，医疗队里有内科、外科、妇产科、中医、化验等各方面的医生七个人，这个医疗队对我们帮助很大。医疗队在我们公社呆了三个月，驻守在我们社山，走访全公社；我们跟着他们到各个村巡诊，从中学到很多东西.这段时间，公社卫生院还集中各个大队的赤脚医生到大队合作医疗站，听那些医生讲课。”对赤脚医生的不断复训和轮训既提高了赤脚医生的医术，又提高了他们的思想觉悟。赤脚医生那种就近就便的培训和学习，既方便又实际，还大大降低了培养赤脚医生的成本。李、曾两位医生说：“我们那时到卫生院培训，不需要交任何费用，因为近，中午在公社医院吃饭，晚上回家睡觉；培训一般在农闲季节，培训时也是和平时上班一样，每天在生产队记工分。有时到县里培训，也只是交点伙食费和住宿费，花的钱很少。”赤脚医生这种培训方法，在当时中国卫生人力资源十分缺乏的情况下，避开了走学校教学那种固定时间和空间培训人才的老路子，从而解决了农村中最易遇到的培训与脱产相对立的矛盾。60一70年代，在中国大地上能在短时期内造就如此一支百万人的赤脚医生大军，无一不是受益于这种“培养模式”。
（2）赤脚医生的具体工作和报酬
赤脚医生在农村医疗卫生服务中属全科医生，内科、外科、五官科，什么科都看；感冒、发烧、胃病、皮肤病、传染病，只要遇上了，什么病都要治，治不了的病，就帮助病人转诊；中医、西医，甚至草医，什么治疗方法都运用，所以杨念群先生说：“这群人是‘不中不西、亦中亦西’”。[1]正是这种“不中不西、亦中亦西”的职业身份，使赤脚医生的具体工作涉及农村医疗卫生的各个方面：包括在群众中开展卫生政策及卫生知识的宣传教育工作，普及与提高群众的科学卫生知识水平，培养群众的卫生习惯：发动和组织群众，开展以“除四害、讲卫生”为中心的爱国卫生运动，在业务技术上进行指导；调查研究当地疾病情况和发病规律，帮助群众进行防治；对群众进行预防注射、接种及消毒工作；通过门诊治疗、出诊访视及巡回医疗等方法，对群众进行经常性的疾病治疗，农忙时节进行田间巡回医疗和现场急救工作；普及新法接生及新育儿法，进行计划生育宣传及技术指导工作，监督妇女劳动制度的执行；一般性的培养训练生产队卫生员、助产员及其他卫生服务人员；组织推销中、新成药，避孕用具及家储常备药械。这些既是赤脚医生的一般职责，也是一部分农村合作医疗搞的比较好的地区，赤脚医生切实的工作内容。赤脚医生的工作可以说没日没夜，无节假休息日。李得忻医生回忆说：“自从进入大队卫生室后，从来没有歇过节假日，有时连大年初一也要看病。我们除了看病，还要搞卫生宣传；要搞爱国卫生运动；要打预防针、发糖丸；对大队范围内出现的疟疾、麻疹、小儿麻痹等一些传染病要调查、登记，并及时上报到公社卫生院，由公社再上报到县里。合作医疗前，打预防针，一般是公社下来人，我和他们一起去打，合作医疗后，都是我和文生两个赤脚医生打。当时预防工作做得好，预防针定期打，糖丸定期发放，白天没有干完，晚上继续干。打预防针时我们两个人，一人打，一人登记，打完后要汇总造表，还要看看有没有遗漏，遗漏了的还要补打.造好的表要交一份到公社卫生院审核、检查。”《吉水县志》也记载：“1969年以前，农村医疗卫生网络尚未形成，预防接种任务由基层医疗单位派医护人员下乡，划片包干，请卫生员、接生员、保健员配合，挨门逐户进行预防注射。1969年以后，由于农村合作医疗单位普遍建立，因而预防接种基本上由赤脚医生承担。”[1]由于赤脚医生的细心工作和辛勤劳动，以及党和政府对卫生防疫工作的极大重视，使农村的卫生防疫工作取得了很大成绩。像上述提到的50、60年代在当地农村流行的疟疾、麻疹、小儿麻痹等疾病在80年代初基本消灭。总之，作为最基层的医疗卫生人员—赤脚医生除了为农村居民治病外，另一项重要工作便是配合上级医疗机构进行计划免疫、卫生防疫、健康教育等工作，他们在落后、愚昧的农村大力宣传卫生知识，鼓励群众移风易俗，发动群众起来同不良卫生习惯作斗争，开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动等，极大的改变了农村的卫生而貌。赤脚医生是不脱产的卫生工作者，他们一方面要诊病治病，另一方面还不能完全脱离农业生产劳动，用当时老百姓的话说是“身不离劳动，心不离群众”，他们的工作是相当辛苦的。
[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治（1832一1985）》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第372页。
[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》[M]，新华出版社1989年9月版，第480页。
合作医疗卫生室的赤脚医生医生和大队干部一样，他们的报酬都是在所在的生产队记工分。但为了表示对他们的尊重，生产队给他们的工分是全队最高的强劳力工分。李得忻、曾文生、肖年姑三人分别属于绕园村、棠洲村和社山村三个自然村，这三个生产队的最高劳动工分是每天满分10分。一般情况下，一个男劳力一天全勤8分，最高的10分，女劳力6分，最高8分；曾、李两位赤脚医生是每天10分，肖年姑每天8分，除此外很少有其他补助了。李得忻介绍说：“当时的报酬是和大队干部一样记工分，是归自己所在的生产队记工分，没有补助，按生产队最高劳力算；由于赤脚医生是为全大队服务，所以大队要统一核算，磨平义务工分，[1]大队核算赤脚医生的工分给生产队，我们的报酬则按生产队的收入核算，分口粮、菜油等都是在生产队。当时按10分算一个工作日，我们队一般的年份一个工作日值三、四毛滩戈，好的年份可以值六毛左右。”但是各生产队的工分值却有所不同，绕园村的要低些，棠洲村和社山村的要高些。据曾文生讲，他们生产队的一个工作日值一般是四、五毛，好的年份可以达到七毛左右。可见，卫生室的报酬制度是采用“工分制”，而不是“工资制”，并表现出男女有别和同工不同酬的特点。这种做法有其时代的特征：一方面减轻了群众和集体的负担，在心理上缩小了脑力劳动和体力劳动的差别；另一方面，集体所有制的生产关系的时代模式的存在和发展是实行“工分制”的基础。但赤脚医生们对那种客观环境所造成的不平等的劳动报酬也没有什么怨言，对自己的工作还是一如既往的热情。
三、社山村合作医疗的解体
1978年底，农村经济改革开始，社山村也开始实行联产承包责任制，开始时搞包产到组，后来搞包产到户。由于经济体制发生变化，大队的合作医疗也在进行变革，虽然继续持续了几年，但性质在发生悄悄的变化。由于包产到户后，集体经济瓦解，生产队不能再掌控农民的收入来源，通过各生产队统一提取上缴的“社员个人”的合作医疗费，不能及时收上来，集体的公积金和公益金也逐渐萎缩，合作医疗的运转面临资金的压力。1979年大队不得不对合作医疗进行改革。据曾文生回忆：合作医疗“在78年前运行的都比较好，79年以后开始走下坡路，合作医疗基金开始出现短缺，大队就规定社员看病要交一半的药费，到81年以后，药费全由个人出，恢复到合作医疗以前的情况。但合作医疗一直办到1983年底，1984年初就彻底解散了，由我接收合作医疗室.”这种情况不仅社山村存在，全国很多地方都是如此。针对农村经济体制改革后对农村合作医疗制度造成的冲击，中央政府对合作医疗与赤脚医生制度进行相应的巩固和改革。1978年12月，卫生部颁布《全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）》，以整顿和建设人民公社卫生院，把“巩固和发展农村合作医疗事业，提高赤脚医生的业务水平”[2]作为人民公社卫生院的一项主要工作。1979年，江西省根据卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合颁布的《农村合作医疗管理章程（试行草案）》，制定了《江西省农村合作医疗管理办法（试行）》，对合作医疗的举办形式、任务、基金和财务管理制度、赤脚医生的培训、管理与业务要求、中草药的种植等作了要求。通过对合作医疗的整顿，合作医疗在一些地方继续维持着，社山村也是如此，合作医疗一直维持到1983年底。在巩固和改革合作医疗的同时，国家和地方政府又着手提高赤脚医生的业务水平。1979年吉水县开始对赤脚医生进行考核工作，考核内容包括赤脚医生必须掌握的基本技能（如注射、人工呼吸、预防接种、消毒隔离、饮水消毒、疫情报告等）和常见病、多发病的防治、急诊处理的能力，向考核合格的赤脚医生颁发《赤脚医生证》。曾文生参加了考核，并取得了“赤脚医生证书”，李德沂认为自己年纪大了，他和肖年姑没有参加考核。
[1]所谓“磨平义务工分”就是，在当时实行“三级所有、队为基础”的集体所有制下，大队干部（由于他们要管理全大队的农业生产以及修桥、修路，植树造林，修建水库等公共事务），和合作医疗的医生、民办教师等是为全大队服务，回生产队参加劳动的时间较少，但他们的劳动报酬却是在所在的生产队以计“工分”的形式获取，而上述人员有些生产队没有，有的生产队则有好几个。那么大队就要将上述人员的劳动报酬均摊给各生产队，让没有上述人员的生产队在修路、修建水库等公共事务中是多承担一些任务，或上缴大队积累（公积金和公益金）时多交一些，以达到各生产队平衡。
[2]卫生部、国家计委等《关于颁发<全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）>》的通知〔（78）卫医字第1622号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951—2000）》，第292页。
由于社员的合作医疗费收不上来，大队就将卫生室交由赤脚医生集体经营，自负盈亏，社员看病恢复到完全自费医疗的状态，但由于卫生室在当时仍然属于集体的性质，因此大队规定社员看病医疗室免收诊治费、注射费等。但诊治费、注射费比例本来就较小，药费才是大头。随着经济的转轨，社会的转型，合作医疗名存实亡，社山村农民看病又逐渐走上自费看病的老路，江西省很多地方也是如此。当时江西宜春地区行署卫生局在1951年对248个大队合作医疗的调查中有90个大队是这样（合作医疗名义下的自费医疗），另外还有50%的大队的社员没有参加合作医疗了。[1]其实这种现象全国也很普遍。1983年人民公社解体，富滩公社改名为富滩乡，社山大队更名为社山村委会，合作医疗又失去了运行的行政组织依托，在既失去集体经济的支撑，又失去行政组织依托的情况下，社山大队合作医疗室解散。大队合作医疗室由取得“赤脚医生证书”（后来更换成“乡村医生证书”）的曾文生接管，实行个体承包。李德沂和肖年姑回到各自的村里，继续行医和做接生工作。
[1]宜春行署卫生局党组《关于进一步健全农村基层性生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永O27。
社山村的合作医疗同全国大多数地方一样，由于政治、经济环境的变化，遭致了终结的命运，使农民又回到了完全自费看病的老路，失去了基本的医疗保障，医药费成为当地很多农民的一项难以承受的支出，一些农民家庭因此而陷入贫困。更有甚者，由于合作医疗的解体，公社卫生院也实行改制，原有的三级医疗预防保健体系遭到破坏，基本上消灭了的传染病如疟疾、麻疹等在80年代又有所抬头；由于没有了合作医疗，许多农民生病时开始硬挺，不到难以拖下去的情况下，不愿找医生看病，以至小病酿成大病，医疗卫生状况恶化。
通过对社山村合作医疗发展经过的观察，可以看到，在当时经济发展水平低，农民普遍较为贫穷的情况下，合作医疗为他们提供了基本的医疗服务。虽然当时合作医疗室诊治能力不够高，但小伤小病能够及时处理，起到了预防大病发生的作用。正如曾文生医生所说：当时“农民有点小毛病就来看，不易拖成大病”。另外，合作医疗室的成立，赤脚医生的巡诊和上门服务，为农民节省了不少时间，在这之前，农民为了看病问诊，他们必需要花很多时间走很远的路，既麻烦又增加了很多痛苦。在公社体制里，合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了卫生防疫工作的效果，使当地原有的一些流行病得到了遏制和治理。所以说，作为特定历史时期的产物，赤脚医生与合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的一种创造。作为一种农民依靠自身力量所创造的互助合作性质的医疗保障制度，它改善了农村医疗卫生状况，使农民享受到了一些微薄的医疗服务。
总之，社山村的合作医疗在村庄发展史上起了很重要的作用，值得肯定和记载，对今天“新型”合作医疗的发展也有一定的借鉴意义。虽然期间本身也面临一些问题，但毫无疑问合作医疗的开展方便了村民的就医，降低了就医的成本。时至今日，当村子里越来越多的人因为经济问题看不起病的时候，他们非常怀念合作医疗时代。当时只要花几毛钱就可以解决的疾病，现在需要花几块钱甚至几十块钱，还未必能够治好。另一方面，合作医疗时代，赤脚医生的技术水平较低，他们只是经过简单的培训就投入到岗位中，仅仅只能治疗农村伤风感冒之类常见病和小病，合作医疗对农民的保障从面上来说很广，但当时保障程度并不高，这是当今合作医疗发展应该注意和改善的问题。随着生活环境和生活方式的变化，尤其是随着生物医学技术的提高，现在的农民对求医的要求也越来越高。合作医疗的发展应该适应新的形势的需要。
四、合作医疗与村庄空间政治
1.合作医疗发轫于村庄政治结构的转换
任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的。正如很多学者指出的，中国在建国后三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。合作医疗在60、70年代的兴起和发展，是村庄政治结构转换所致，而其衰落也是村庄政治结构转换有关。
建国后，中国共产党首先在农村实行了土地改革，土地改革以后，农民分得了土地，家庭成为基本的生产单位和生活单位。此时，农业生产水平比较低下，农村基本是普遍的小农生产方式。与这种生产方式相联系的保障形式必然是以家庭保障为基本形式。在二元社会体制的背景下，农民的老残病死等生活风险和农业的自然灾害等生产性风险等造成的损害，基本上由农民个人及其家庭承受，其保障能力极其微弱。而当时国家由于受经济发展和财力的限制，医疗保障等只惠及城镇居民，对农村居民的保障极其有限。但中国农村人口占大多数，如果放任不管，势必影响整个国家的发展。所以当时的国家决策层决定在农村进行经济体制变革，将分散的个体经济逐渐转变为集体经济。这既有利于为国家工业化进行原始积累，又可消解农村居民难以获得社会保障的难题。于是，从1955年开始，农村推行高级农业生产合作社和人民公社化运动。废除农户土地私有制、建立土地公有的统一生产、统一经营、统一核算、统一分配的农村集体经济制度，1958年后逐步演变成全国性人民公社化运动。人民公社不仅超越了家庭组织，而且消灭了家庭组织的生产功能。在人民公社体制下，农户作为集体经济组织（大队、生产队）内部的一个消费单元，不再是独立的经营单位。集体利用其生产资料的所有权和经济活动的支配权，首先保证国家对农产品的征购，其次是形成了集体积累，拥有了集体保障的功能。所以，在农业合作化后，社山村依靠集体经济建立了自己的卫生室，后来在全国举办合作医疗高潮时期，村卫生室能够快速地转换为大队合作医疗站。
集体经济的迅速发展为合作医疗获得相对稳定的资金来源提供了制度上的保证，因为当时合作医疗的资金主要来源于集体经济。人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权利，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择。生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上交大队，从而极大降低了挨门挨户收费造成的高额交易成本。同时也使合作医疗的资金来源具有相对的稳定性。这使得合作医疗在集体经济下得以持续和发展。
需要特别指出的是，当时人民公社的共同社会思想基础是共产主义思想，价值基础是社会团结、社会合作和社区互助，其实质是集体主义价值理念。因此人民公社时期农民集体福利体系主要内容是以社区（村庄）为基础的经济福利（农业生产）和社区（村庄）公共福利事业，社区（村庄）互助共济是福利发展的基本途径，在这种理念下，合作医疗当然能够得到较快发展。
合作医疗的顺利实施需要自己的组织依托，而公社化时代“政社合一”的基层组织给合作医疗提供了组织依托。当时的人民公社全面控制着所辖范围内的政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。由于掌握着收入分配权，生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，代扣合作医疗费成了一项政治任务。合作医疗基金就是在村庄集体经济中进行按需划转，并不需要得到每一个村民的同意，单个的村民根本没有讨价还价的余地。只要是村庄的成员，不管有病还是没病，一律按照人均费用安排合作医疗基金，从而杜绝了合作医疗的逆向选择问题。而随着“政社合一”的人民公社体制的解体，那种超强的一体化结构的政治体制瓦解，农民又回复到以家庭为单位的单个独立的社会结构模式中，这就使合作医疗失去了行政组织的依托；实行联产承包责任制后，集体经济解体，在失去了集体经济的资金来源支撑下，合作医疗基金只能挨家挨户去收集，极大增加了难度，在没有政府部门的干预，合作医疗基金难以收取，必然衰落下去。其实社山村的合作医疗衰微的原因与全国其他地方没有什么差别，一方面是资金周转困难，不具有可持续性；另一方面药品也很短缺，使得合作医疗在离开集体经济支持以后，无法继续存在下去，以至于在1984年合作医疗被迫解散，承包给私人经营。
2、合作医疗能在村庄范围内顺利实施，依赖于国家权力对社会有效的控制和强大的政治动员能力
农村医疗卫生政策的实施也依赖于国家权力对农村基层社会前所未有地深入和有效的控制。赤脚医生与合作医疗制度使得中国农民在中国二元社会体制的大背景下，依赖于国家对基层社会的控制和完善的行政组织，依靠自身力量通过互助合作的方式获得了一些微薄的医疗服务。在计划经济体制下，一方面，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略，从而使得困扰全世界医疗体制的供方诱导下过度消费的问题基本被消除。无论是赤脚医生、公社卫生员、还是县级以上医疗机构的医务人员，其收入由集体和国家规定，不存多提供服务多收益的收入激励机制，因而得以有效降低医疗服务成本。同时，药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，在基层集体组织预算约束下，赤脚医生以及各级农村医疗服务提供者普遍采用了价格低廉但治疗效果较好的针灸疗法和中草药。
合作医疗是我国农村医疗卫生的一项重要制度创新，曾经被世界卫生组织等国际组织作为典范向全世界推广。合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[1]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。合作医疗下，农民通过很少的投入，就可以得到基本的保健，从而提高了农民对医疗卫生服务的可及性。
[1]，朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[M]，《中国社会科学》2000第4期.
然而合作医疗制度实际上是深深嵌入在整个农村政治经济系统之中，合作医疗的沉浮实际上反映了农村社会政治经济的变化。合作医疗时代的村庄医疗与政治运作有着千丝万缕的联系，从某种意义上说，合作医疗本身是村庄政治的载体，合作医疗的兴衰也反映了村庄政治的转型。从社山村合作医疗的发展产生和发展的历史即可发现，社山村合作医疗制度同全国其他地方一样，是随着农业合作化运动的兴盛而逐渐发展起来的，而且是在外来力量的推动下发展起来的，是当时政治环境催生的产物。从制度建设到人员培训，再到日常的管理和赤脚医生的日常实践，每一个环节都充满着浓厚的政治色彩。合作医疗制度完全嵌入到当时的政治运作之中，其之所以能够在短时间内在全国范围内实现建制并全面控制村庄医疗空间，内在的最大推动力来源于政治动员以及村民的实际需求。在毛泽东做出“合作医疗好”的重要批示后，在各级党政管理层中形成了“支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，是不是支持社会土义新生事物，是不是执行毛泽东无产阶级卫生路线的大问题”的巨大影响。事实上，在当时的政治体制下，最高领导人的支持代表政府的卫生工作方针向重视农村卫生工作转变，而农村卫生工作绩效水平取决于合作医疗制度的普及与成效。由此，各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程，采取政府推动、群众动员的办法加以推广。当时，富滩公社和社山大队的干部在接到上级指示要求举办合作医疗时，也是把它作为头等大事来抓，积极动员群众参加合作医疗。所以，合作医疗更多地是一种政治动员的结果。然而这种政治动员的东西来得快，去得也快，随着体制环境的变迁，随着整个政治关注焦点的转移，新的政治动员项目取代了旧的政治动员项目，旧项目退出动员议程以后，也就失去了强大的政治支援和经济支援。在整个国家资源非常稀缺的年代，一旦脱离政治动员的焦点转为常规制度，也就意味着这种制度将不可避免陷入困境，使制度失去了可持续性发展的基础。合作医疗使村庄医疗与生产生活紧密结合在一起，从赤脚医生的选拔培训，到合作医疗的日常运转，到村里的医患关系，无一不是体现出村庄作为一个整体的活动，此时的村庄是一个整体的村庄，整齐划一的制度下，整齐划一的生活，连赤脚医生这种专业技术角色的扮演也离不开生产和生活，他们只是全体村庄劳动力中的一员，最终也是靠挣工分来养家糊口。
改革前的合作医疗从某种意义上取得了一定的成功，这种成功主要表现在低成本基础上，最大程度的满足了广大群众对基本医疗保健服务的可及性，在当时的农村集体经济下，避免了从农民手中收取保健费的程序，从而避免了与单个农民的博弈过程。村庄合作医疗的成功，与农村政治运作和制度结构密不可分。政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了无与伦比、举世无双的外部支持，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题，计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系可以有效地同合作医疗整合。[1]20世纪六七十年代，在高度计划经济体制以及高度政治化的村庄空间中，合作医疗得以在低成本上运转。一方面，医药成本可以控制在很低的价位，另一方面，完全避免了供方诱导需求，因为医务人员的收入与其提供的服务分离。合作医疗最大程度上保证了村庄医疗的可及性。
[1]顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间—中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》[J]，《社会学研究》2004年第5期。
本章小结
通过对社山村合作医疗发展史的个案分析，可以看出，村庄医疗的发展与政治运作有极大的关联。社山村的村庄医疗兴起于合作化时期，是一种村庄内部自发的行为；而合作医疗的兴起和发展是在当时政治、经济环境下，外来力量干预的结果。在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，搞合作医疗是执行毛主席的卫生路线，所以干部群众的积极性很高；加上在当时公社体制下，农民的生产、生活都依赖于集体，由于有集体经济做后盾，使合作医疗得以维系和发展。随着集体经济的解体、公社体制的解散，在没有外来力量的干预下，社山村的合作医疗也就瓦解了。从村庄医疗的兴衰原因也可以看出，合作医疗与村庄政治结构转换有关，干部和政府对农村问题的关注程度，也直接影响农村社会的发展状况。
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