医改要以人民为中心，而不能以资本为中心

江  宇

我国还处在社会主义初级阶段，很多方面仍需要增加投资。当前，一些政策主张通过放宽门槛、鼓励社会资本投资来促进经济增长、满足多元化需求，这有必要，但是一定要规范操作、制定配套措施。医疗领域有自身规律，如果在操作中违背这些规律，特别是如果把逐利性的资本引入医疗领域，就必然加剧“看病难、看病贵”，也起不到促进经济增长的作用。现实中已经出现这方面苗头，需要引起注意。

党中央确定的我国医改方向是“人人享有基本医疗卫生服务”，习近平总书记在全国卫生健康大会上强调，基本医疗卫生事业要坚持公益性，基本医疗卫生服务是医疗卫生服务的主体。这就决定了，社会办医、多元化服务，并不是医改的主攻方向。

一、鼓励社会办医，首先要明确几个问题

第一个问题，鼓励社会资本的投资，能够促进经济增长吗？鼓励医疗领域的投资，直接的出发点是促进经济增长。但是，并非所有的投资都能促进经济增长。当前，我国经济下行，一个原因是过去十几年投资增长过快，重工业、基础设施等领域快速增长，甚至出现投资过剩，所以投资下降了。在投资快速增长的同时，居民收入增长不快，社会保障不完善，居民消费能力有限，人力资本水平提高不快，导致缺乏创新能力。在这种情况下，如果放宽医疗领域的营利性投资，相当于强化过去那种片面依靠投资的增长方式，资本逐利导致医疗费用进一步上升，扩大内需、提高人力资源水平就更难，这是阻碍经济增长，而不是促进经济增长。世界历史教训也表明，把逐利性的资本引入医疗体系，无一例外带来的是灾难，而不是增长和福利。

第二个问题，医疗领域到底需要什么样的资本？当前，医疗领域确实需要资金，但是民间投资和患者真正需要并不一致，反而是有冲突的。具体说，目前大医院、专科治疗、昂贵技术等领域，资源并不缺乏，甚至已经过度发展，逐利性很强。而真正的“短板”是经济效益低、社会效益高的基本服务、适宜技术、普遍服务、预防保健、全科医生，而这些领域，恰恰是利润最低的、甚至是不盈利的、公益性的，需要政府增加投入的，只有补上这些“短板”才是供给侧改革。而社会资本是“无利不起早”的，哪里有利润，资金就流向哪里。那么，社会资本会主动投向这些“短板”领域吗？恐怕恰恰相反，资本的大量进入，只会加剧现在大医院、专科、昂贵治疗等环节的过度扩张，而不是加强全科医生、基层医疗、预防保健、公益普遍服务等“短板”，反而会让医疗体系的结构性失衡更加严重。

第三个问题，放宽医疗领域投资，真的能缓解“看病难、看病贵”吗？总书记指出，我国的供给侧结构性改革，不是西方的供给学派和新自由主义，而是要实现社会主义生产目的。而社会事业的市场化、商业化，恰恰是新自由主义的重要政策主张。正如上面讨论的，我国医疗体系目前最主要的问题是逐利性太强、公益性不足，改革的方向是破除逐利性、增强公益性。在我国目前的国情下，有能力、有觉悟贴钱赔本从事公益性服务的社会资本还不多，大多数资本进入医疗领域是为了追逐利润、甚至追逐暴利——如果是靠“扩大投融资渠道”来投资，那就更加要逐利不可，否则银行和投资人也不答应。这些资本，不可能增加医疗领域的有效供给，只是把过去为大多数人服务的医生、医院变成为少数人服务。这些资本不是要为医疗领域做贡献(如果要做贡献的话，并没有任何政策障碍，现在社会资本希望突破的政策，都是限制他们盈利的)，而是要利用医疗领域的优质资源来追逐利润。在这种情况下，一旦鼓励医疗领域扩大投资，客观上就会导致更多优质医疗资源为资本服务、为逐利服务，会出现优质医疗资源向“金字塔”顶部进一步集中，出现一批“贵族医院”、“高端诊所”，那时候普通患者看病会更难、更贵。

第四个问题，放宽医疗领域投资，有利于调动医务人员积极性吗？总书记在全国卫生与健康大会上，把调动医务人员积极性作为医改的重要内容提出要求，特别强调改善医务人员待遇。在医疗领域，要正确看待资本和医生的关系，医生的主导的。目前，我国医疗领域存在的一个突出问题是，资本在分配中占主要地位，而医生占次要地位。具体表现在，医生技术服务的收入过低，主要是通过仪器检查、药品销售领域的获利反过来补贴医生，一些医生说：我们是在为药厂打工。在这种情况下，一旦放宽医疗领域投资，就会让资本在分配中的话语权更大，医生为资本打工的状况更加强化。而一个国家的卫生总费用是有限的，无论是国家、社会还是个人的卫生支出，都不可能迅速增长。既然投入是有限的，而资本进来之后又要分走一大块收益和利润，那么用于改善医务人员待遇的资金就更少，医务人员改善待遇就更加困难。这就把医务人员变成了资本的雇佣劳动者，更加难以调动医务人员积极性。

第五个问题，医疗领域投资的监管是太严了、还是太松了？原国务院医改专家咨询委员会委员刘俊教授说过，医疗卫生是人命关天的事业，需要最严格的监管。从国际上看，即使是私有制的西方国家，对医疗卫生机构都有严格监管，监管内容包括资源规划、资金性质、经营者的资质、财务情况等等。在美国，也是非营利性医院占主体地位。当前，我国医疗领域尽管也存在审批过滥等问题，但是更主要的是监管力度太弱，去年的“魏则西事件”就暴露了医疗领域监管缺位的问题。而对于投资举办医疗机构，国际上普遍有着严格监管，主要是看是否符合区域卫生规划、办医者是否有足够的能力和资质、资金是否能够真正确保非营利性。目前，我国对医疗领域投资的监管，还远远没有达到其他国家的水平。因此，主要的矛盾不是放松审批和监管，而是加强审批和监管。

二、目前条件下鼓励医疗投资可能存在的风险

“放松监管就能增加投资”背后的理论依据是新自由主义经济学。这次全球金融危机的爆发，就是同上世纪80年代以来西方国家社会事业走向市场化、商业化导致社会安全网失灵、社会矛盾加剧有直接关系的。世界各国的教训表明，把经济危机转嫁到社会领域，只会加重危机，而不会缓解危机。对我国来说，鼓励医疗投资，在长期来看有必要性，但是在目前相关法律法规不健全、管理能力不到位、社会资本资质参差不齐的情况下，容易出现风险。

——冲击党的卫生健康工作基本方针的风险。新时期党的卫生健康工作基本方针是：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，根据上述分析，鼓励医疗领域的社会投资，在一定程度上会影响以基层为重点、预防为主、人民共建共享的方针，这一政策对居民健康的影响需要进一步评估，以真正体现“将健康融入所有政策”。

——影响医疗服务质量的风险。医疗服务很难进行外部和事后监管。如果鼓励投资是为了满足资本盈利的需要，那么在利润驱使下，必然出现违背医疗规律、损害医疗质量的风险。

——强化医疗行业逐利性、医疗费用过快增长的风险。近年来，全国卫生总费用从2009年的1.7万亿增长到2015年的4.1万亿，6年时间增长到2倍多，平均每年增长15.2%。2016年在经济增速下降的情况下，医药行业销售收入增长9.7%，利润增长13.9%，医药板块市盈率为35倍，远高于a股平均水平。这是因为群众更爱生病吃药了吗？不是的。其中很大一部分是过度用药、过度医疗所导致的。经过医改的艰苦努力，近两年有所下降。但是，如果再次鼓励医疗领域扩大投资，那么好不容易控制住的卫生总费用，就会出现反弹，让企业、国家和家庭的负担都加重。

——公立医院私有化、国有资产流失的风险。社会资本参与公立医院，无论是通过PPP还是混合所有制，目前都缺乏细则。习总书记指出，要吸取过去国企改革经验和教训，不能在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会。改革关键是公开透明。当前，在医疗领域，绝大部分参加PPP和公立医院改制的资本，目标是逐利，我们目前的法制体系、管理能力和意愿，无法让他们做到真正的非营利性，而是“打着非营利的旗号，从事营利性行为”。资本的逐利目标和公立医院改革的方向是矛盾的，我国公立医院并不缺资本，鼓励资本进入公立医院，唯一的可能性是资本利用公立医院多年来积累的优质资源谋取超额利润，用公立医院“优质”的科室、人员牟利，这既造成国有资产的损失，又会破坏公立医院的体系完整和综合服务功能，还会加重居民医疗负担。

——资本推动医生多点执业、破坏分级转诊的风险。分级转诊是全国卫生与健康大会确定的医改机制建设第一项的任务。目前，社会资本极力推动医生多点执业，这将干扰分级转诊体系，让医生和患者的无序流动更加严重。有人认为鼓励医生兼职能够促进分级诊疗，这种观点的言下之意是，目前好医生不去基层，是因为政策的限制。事实是这样吗？恰恰相反。现在的政策是完全鼓励医生去基层的，但是由于基层投入、激励、编制等方面还不足，所以基层还不够强。如果在国家大幅投入、各种政策支持的情况下，好医生都不肯去基层。那么，又有什么理由会相信，让医生跟着“私人资本”自主创业，好医生就会去基层呢？投资者是无利不起早的，他们要么把好医生引向专科化、贵族化，要么通过高额的价格来筛选患者。现在在公立医院为100个患者服务的医生，将来可能到了高端私人诊所之后，每天为1个VIP患者服务，这个患者固然享受到了最好的服务(也不一定)，但是其他99个患者呢？社会资本推动医生多点执业的实质，是在暂时无法实现公立医院大面积私有化的情况下，先把公立医院的好医生挖出来，在实质上实现公立医疗资源私有化。

——投机资本进入医疗行业，制造新的地产泡沫、金融泡沫的风险。还有一种情况，是社会上流动的投机资本，在股市、房市投机受到限制的情况下，把目光转向医疗领域，目前已经有一些专业的投资并购集团，看上了公立医院改制和鼓励医疗投资的政策。这些投机资本往往没有管理大型医院的经验(例如一家收购了某省6家大型公立医院集团的企业，以前竟然没有过管理三级医院的经验)，也没有办好医院的意愿，只是看中了医院资产的巨大价值，希望把公立医院优质资产(包括品牌、土地)作为投资炒作的标的。一些投机资本利用有关政策，借用发展健康服务业、养老服务业的名义，实质是跑马圈地、搞房地产，这种例子，在许多省份都有。现在，如果进一步放松对投资的管制，将加剧这些资本的投机行为，这些所谓的“投资”并不是真正的实体经济，也起不到拉动经济增长的作用，反而会给医院、银行、储户和国家带来金融风险。

三、如何规范医疗领域的投资

第一，转变思想认识，强化政府责任。在思想上明确，医疗领域最为缺乏的投入并不是投资，而是对基层医疗卫生机构、医务人员薪酬、公共卫生服务、公立医院运行等公益性领域的投入，这些投入主要依靠政府，而不能依靠营利性的资本。我国一些改革典型地区的经验表明，只要政府思路正确，这是完全能做到的。

第二，立法先行，把逐利性资本挡在医疗服务体系之外。当前最重要的是制定《非营利医院法》、《公立医院改制规范》、《混合所有制医院管理办法》等法律法规，切实做到能够确保进入医疗领域资本的公益性、非逐利性，避免国有资产流失的风险，把那些投机性、逐利性的资本挡在医疗服务体系之外，要求公立医院和民营非营利医院必须向社会公开财务信息，才能符合人民利益，同时促进医疗领域投资的健康发展。

第三，分业施策，把医疗、教育同其他社会领域区分开。社会领域的范围很广，推动社会领域扩大投资，在养老、体育、文化、旅游等领域，确实是有必要的，风险也不大。但是，医疗和教育同其他社会领域不同，这两个领域事关社会公平、事关民生安全底线、事关社会主义国家的性质，即使是西方资本主义国家，也很少鼓励营利性资本进入医疗领域。因此，不能把“社会领域”一概而论，应该对医疗、教育部门扩大投资制定特殊的政策，进行更严格的资质审批和监管。

第四，对医疗领域新增投资划出明确界限。为了引导新增医疗投资符合当前医改的方向，应该按照“重基层、轻医院，重全科、轻专科，重贫困地区、轻富裕地区，重非营利、轻营利”的原则，鼓励新增医疗领域投资投向基层机构、全科机构、贫困地区，鼓励非营利性投资。限制对大医院、专科医院、富裕地区的投资，限制营利性投资的规模和比例。

去年11月7日上午，十二届人大常委会通过了关于修改民办教育促进法的决定，增加规定，“不得设立实施义务教育的营利性民办学校”，对医疗领域来说，道理是一样的，也应该这样做。

第五，限制民营医院总量，民营医院资源所占比例不宜超过20 %。国务院医改领导小组咨询专家、哈佛大学教授萧庆伦教授对世界各国医疗体系的研究表明，私营医院比例一旦超过20 %(按服务量)，就会损害医疗体系的公平性和公益性，也会影响公立医院的质量。他举例说：“英国私营医院占10%，公立医院的医疗质量没有被破坏，而新加坡的私营医院占到20%，其公立医院的医疗质量就受到影响了，所以目前新加坡在控制私营医院比例，而中国一直没有顾虑到这点，中国的做法是，只要放开医疗服务市场，私营医院加入竞争就行。”目前，依靠民营医院来解决看病难、看病贵并不可行，反而带来了很多问题，这已经成为社会的共识。应该尽快修改有关规划，对民营医院规模做出限制，提高准入门槛，让那些真正有能力、有意愿回报社会的资本进入，并建立退出机制，让其他资本退出医疗领域。

第六，明确规定社会资本进入公立医院，只能采取捐赠的形式。当前，我国尚没有非营利医院的管理办法，混合所有制医院也缺乏细则，在这种情况下，社会资本进入公立医院，应该按照国际惯例，采取捐赠的形式。即社会资本将资金捐献给医院，并且获得在命名权等方面的荣誉性回报，但是一旦捐赠，投资者就脱离和资金的关系，不得从医院经营中盈利。

习近平总书记多次强调在医改中坚持公益性、破除逐利性。推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺，无论社会发展到什么时候，都要毫不动摇地把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上。这是广大医疗卫生工作者的共同心声，也是卫生行政部门和医疗卫生工作者的责任。为了人民的根本利益，一定要守住医疗卫生公益性这条底线。

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