导语

以往关于病因的讨论主要关注生物医学和个人层面的因素，如基因倾向、个人卫生习惯以及家庭社会经济地位，鲜少涉及社会制度层面。流行病社会学家Nancy Krieger提出了生态社会模型，强调关注从细胞到社会的不同层面的病因。

为什么在所有富裕的工业化国家中，美国的婴儿死亡率最高？为什么非裔美国婴儿在出生后第一年的死亡率高达白人婴儿的2.3倍？沿着生态社会模型的路径，本文两位作者以婴儿死亡率的例子有力说明，种族、阶级等社会因素才是导致健康差异的主要原因。

回顾20世纪历史，中国等社会主义国家建成的全民医疗保健制度曾显著提高了人口健康水平。在21世纪，当市场导向的政策成为国际主流趋势，如何缩小不同群体的健康差距？我们又需要怎样的政策变革？这些问题仍待诸君共同思考。

3月12号上午9点，本文作者之一的戴理查教授将做客诚食讲座，和大家共同探讨这些问题。更详细的讲座信息不日将在本号推送，敬请关注。

流行病社会学家Nancy Krieger在1994年发布了一篇影响深远的文章，题为《流行病学和病因网：有人见过蜘蛛吗？》。在文中，她向流行病学家提出挑战，呼吁超越方法论以形成一个普遍的人类疾病病因理论。她所倡导的生态社会模型¹明确需要同时关注从细胞到社会的不同层面的病因。任何改善美国人民健康状况的严肃的尝试都必然需要这样一个多层的分析方法。如此，才能在常见的病因分析（如基因倾向、个人卫生习惯以及家庭社会经济地位）之上，把鲜少涉及的社会制度的比较引入讨论。

Nancy Krieger教授

图片来源：The Harvard Crimson网站

婴儿死亡率就是一个切实的例子。尽管美国在新生儿护理方面领先世界，但在所有富裕的工业化国家中，美国的婴儿死亡率却最高。事实上，越来越多的不那么富裕的国家在婴儿存活率方面也超过了美国。截至2010年，美国的国际婴儿死亡率排名已下降到第30位（2000年时排名第26 位）^2,3。古巴的婴儿死亡率自2001年以来一直低于美国，²现在排名第24位，尽管它的人均GDP排名第117位。^3,4面对这一事实，许多观察家解释为统计数据的误导性，认为美国的不利排名是源于其更加完备的死亡病例报告制度。

MacDorman和Mathews对此论断做出了清醒的评估，他们表示，不是更优越的报告体系，而是居高不下的婴儿早产率更有力地解释了美国在婴儿死亡率方面的落后国际排名。⁵另一种常见的猜想是美国相对较高的婴儿死亡率是其种族混杂的人口特点所造成的。这点倒是真的，但原因并不是许多人认为的那样。

不平等：群体压力和群体风险

的确，目前美国的非裔婴儿在一岁以内的死亡风险是白人婴儿的两倍多。几十年来，这一死亡率差距不断扩大。^6,7一些人会指责非裔婴儿的高死亡率拉高了全国的平均数据，但这前提是假设白人婴儿死亡率很低，然而事实并非如此。如果仅以白人婴儿的死亡率代表整个美国的数据，那么美国将排在全球第28位。

婴儿接受检查｜图片来源：美国有线电视新闻网

因此，我们的问题不仅在于解释为什么非裔美国婴儿在出生后第一年的死亡率是白人婴儿的2.3倍，还需要解释为什么白人婴儿的死亡率是出生在芬兰或日本的婴儿的2.4倍。³我们提出一种解释原因：种族不平等同样会对白人造成不良影响（如美国白人婴儿死亡率也偏高）。

要理解人口健康统计数据，我们必须把重点放在生物医学层面之上的深层因素。医疗服务如新生儿重症监护，只能解释极小一部分不同群体间的死亡率差异。Schroeder估计，只有10%的人口健康差异是由医疗卫生水平导致的。⁸他指出，更上游的原因——即影响人们潜在健康状况的因素——才是导致不同种族、不同阶级或不同国家社会群体之间健康差异的主要原因。

在刚需因素（如食物短缺）之外，有一种在社会群体层面影响个体疾病风险的机制，即社会压力。长期应付压力而产生的生理损耗被称为“适应负荷”（allostatic load），它与各种常见的复杂疾病有关。⁹一项对英国六个级别公务员的研究显示，随着职务逐级下降公务员患病和死亡的几率随之增高，而各种不同来源的长期压力，如工作压力（无法自主的高压工作），正是这一现象的原因。^8,10

我们假设，弱势群体较高的早产风险是源于孕产妇所承受的长期压力，而这种压力是在跨越生命历程、跨越几代人的漫长时间中累积起来的。^11,12

种族和阶级

要理解非裔美国人婴儿的高死亡率，就需要分析社会建构出的种族效应，从而解决诸种形式的歧视和种族主义问题。^1,13,14而要理解美国白人婴儿的高死亡率，则需要分析阶级不平等。^15,16Braveman¹⁷的研究表明与同种族受教育程度更高的女性相比，受教育程度为高中以下的白人女性和非裔女性所生婴儿的死亡风险更高。相对于白人大学毕业生，受教育程度最低的白人女性所生婴儿的死亡风险为前者的2.4倍。

种族和阶级会同时发挥作用，各自对人们的健康产生影响。¹⁸非裔美国女性受到种族和阶级两种压力源的影响，但受阶级压力影响的女性群体数量更大——所有种族/族群中经济拮据的妇女都可能受损。魁北克的研究人员证实了这种阶级效应，其研究表明工作压力使女性早产风险增加了一倍以上。¹⁹承受着工作压力或失业压力的人口比例很大，而且还在不断增长。

社会经济地位与健康不平等

图片来源：OECD在线图书馆

回到一开始所说的，我们现在通过生态社会的视角（在更宏观的层面上）来比较不同国家之间的不平等水平。美国收入不平等的程度高于经合组织（OECD）其他的28个国家。²⁰密歇根大学国家贫困中心的数据显示15.1%的美国人生活在贫困之中。²¹尽管对公共卫生服务的需求很高，但与其他工业化国家相比，美国在促进健康的社会项目上的支出占GDP的比例却较小。美国的税收减免、社会服务和现金福利三项总额仅约占其GDP的1.2%，而英国或法国约为4%。²²在福利支出的国际排名中，美国排名第31位，位于墨西哥之前。

非精英阶层获取所需商品和服务的能力取决于他们获得的政治权力。为什么美国的非精英阶层获得所需商品和服务的路径不同于其他国家，例如法国和英国？这是因为种族在美国政治话语中扮演着特殊的角色。正如Kawachi等人¹⁸所提出的那样，“种族主义在美国的主要功能是分裂人们，让他们无法为共同利益进行政治斗争”。

只要政治和社会身份是按照种族/族群来划分，大多数人——不同种族的非富裕工薪阶层——在政治上团结起来的力量就会受到阻碍，他们便无法为保障自己的需求而进行有效的谈判。他们饱受日常压力和经济困顿的折磨，如工作压力、失业、食物、住房和不可靠的医疗保险——少数族裔还要遭受歧视——这些因素都导致总体的人口健康状况不佳，婴儿的高死亡率则为其具体表现。

20世纪的历史，21世纪的潜能

那些努力求证健康问题的社会性决定因素的创造性研究指明了政策变革的方向。可悲的是，目前的趋势往往朝着相反的方向发展。自20世纪末以来，收入不平等加剧²⁰、新自由主义“改革”泛滥等现象已成为长期社会趋势，公共资源私有化和福利国家解体也随之发生。^23-25

美国收入不平等变化趋势｜图片来源：澎湃网

即使在瑞典，截至到2012年也有8%的公立医院私有化。但是公共部门的解体并非从斯堪的纳维亚国家开始，正如社会化医疗体系一样。第一个全民医疗保健制度始于苏联，比瑞典国家卫生系统（national healthy system）早几十年建立，当时苏联将医疗保健作为所有公民的权利。

20世纪革命性社会变革的另一个榜样是中国，中国通过改善营养、教育以及大规模的基本医疗和公卫供给显著提高了人口健康水平。革命性的社会变革使得中国人民在社会主义时期的预期寿命从1955年的44.5岁提高到了1975年的64.5岁。^28,29然而，上世纪80年代，俄罗斯和中国的全民医疗保健制度都让位于以市场为导向的政策。

赤脚医生讲解针灸治疗方法｜图片来源：新浪看点

在市场模式正式登场后的5年中，中国人的预期寿命趋于平稳而俄罗斯的男性预期寿命减少了6.6年。³⁰这些曾经对社会和公共医疗系统进行过彻底的平等主义变革的国家如今发生了逆转。我们推测，这些国家的逆转是西方世界当前趋势的基础。通过消除政治经济体制上的竞争对手，它们促进了西方福利国家的衰落。

这是否意味着在缩小健康差距方面的进步必须等待未来的社会革命？Schroeder⁸发现1998年英国的艾奇逊委员会（Acheson Commission）提出了39项政策以减少导致健康差距的社会不平等，其中一些政策已经实施。他在美国提出一种类似的方法——健康差异影响评估——来指导政策制定者。然而，在没有社会进步革命的情况下，这些举措将在多大程度上成功地减少不平等，还有待观察。

参考文献

1. Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc Sci Med. 1994;39(7):887---903.

2. Martin JA, Kochanek MA, Strobino DM, Guyer B, MacDorman MF. Annual review of vital statistics—2003. Pediatrics. 2005(3);115:619-634.

3. Hamilton BE, Hoyert DL, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual review of vital statistics: 2010---2011. Pediatrics. 2013; 131(3):548---558.

4. Central Intelligence Agency. World Factbook. Available at: https://www.cia.gov/library/publications/the-worldfactbook/rankorder/2004rank.html. Accessed November 25, 2013.

5. MacDorman MF, Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: How the US compares with Europe. Int J Health Serv. 2010;40(4):577---588.

6. Guyer B, Freedman MA, Strobino DM, Sondik EJ. Annual summary of vital statistics: trends in the health of Americans during the 20th century. Pediatrics. 2000;106(6):1307---1317.

7. David RJ, Collins JW. Bad outcomes in black babies: race or racism? Ethn Dis. 1991;1(3):236---244.

8. Schroeder SA. We can do better--- improving the health of the American people. N Engl J Med. 2007;357(12): 1221---1228.

9. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med. 1998;338(3):171---179.

10. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H, Brunner E, Stansfeld S. Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease incidence. Lancet. 1997;350(9073):235---239.

11. Collins JW, David RJ. Racial disparity in low birth weight and infant mortality. Clin Perinatol. 2009;36(1):63---73.

12. Lu MC, Halfon N. Racial and ethnic disparities in birth outcomes: a life-course perspective. Matern Child Health J. 2003; 7(1):13---30.

13. Krieger N. Embodying inequality: a review of concepts, measures, and methods for studying health consequences of discrimination. Int J Health Serv. 1999;29(2): 295---352.

14. Jones CP. Levels of racism: a theoretic framework and a gardener’s tale. Am J Public Health. 2000;90(8):1212---1215.

15. David R, Messer L. Reducing Disparities: Race, Class and the Social Determinants of Health. Matern Child Health J. 2011;15(suppl 1):1---3.

16. Isaacs SL, Schroeder SA. Class —the ignored determinant of the nation’s health. N Engl J Med. 2004;351(11): 1137---1142.

17. Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Williams DR, Pamuk E. Socioeconomic disparities in health in the United States: what the patterns tell us. Am J Public Health. 2010;100(suppl 1):S186---S196.

18. Kawachi I, Daniels N, Robinson DE. Health disparities by race and class: why both matter. Health Aff (Millwood). 2005;24(2):343---352.

19. Croteau A, Marcoux S, Brisson C. Work activity in pregnancy, preventive measures, and the risk of preterm delivery. Am J Epidemiol. 2007;166(8): 951---965.

20. Organization for Economic Cooperation and Development. Why Inequality Keeps Rising. 2011. Available at: http://www.oecd.org/els/soc/49499779.pdf. Accessed Oct. 7, 2013.

21. University of Michigan National Poverty Center. Poverty in the United States. Available at: http://www.npc.umich.edu/poverty/#2. Accessed October 7, 2013.

22. Organization for Economic Cooperation and Development. Public spending on family benefits. 2012. Available at: http://www.oecd.org/els/family/PF1.1_PublicSpendingOnFamilyBenefits - updated 231112.pdf. Accessed October 7, 2013.

23. Mooney G. Neoliberalism is bad for our health. Int J Health Serv. 2012;42(3): 383---401.

24. Hunter DJ. A response to Rudolf Klein: a battle may have been won but perhaps not the war. J Health Polit Policy Law. 2013;38(4):871---877.

25. Nkansah-Amankra S, Agbanu SK, Miller RJ. Disparities in health, poverty, incarceration, and social justice among racial groups in the United States: a critical review of evidence of close links with neoliberalism. Int J Health Serv. 2013; 43(2):217---240.

26. Ramesh R. Private healthcare: the lessons from Sweden. Guardian. December 18, 2012. Available at: http://www.theguardian.com/society/2012/dec/18/private-healthcare-lessons-from-sweden. Accessed October 9, 2013.

27. Newsholm A, Kingsbury JA. Red Medicine: Socialized Health in Soviet Russia. Garden City, NY: Doubleday, Doran & Company, Inc; 1933.

28. Sidel VW, Sidel R. Serve the People: Observations on Medicine in the People’s Republic of China. New York, NY: Beacon Press; 1973.

29. United Nations. Life expectancy at birth in China, Europe, USA and India: 1950---2100. Available at: http://www.china-profile.com/data/fig_WPP2010_L0_Boths.htm. Accessed October 9, 2013.

30. Brainerd E, Cutler DM. Autopsy on an empire: understanding mortality in Russia and the former Soviet Union. Available at: http://www.nber.org/papers/w10868. Accessed October 9, 2013. National Bureau of Economic Research working paper 10868.

原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4011115/

原标题：Layers of Inequality: Power, Policy, and Health

作者 | 戴理查（Richard J. David），芝加哥伊利诺伊大学医学院儿科系教授，曾任芝加哥公立医院斯特罗格医院（Stroger Hospital）新生儿重症监护室联合主任；James W. Collins就职于伊利诺斯州芝加哥Ann & Robert H. Lurie儿童医院的新生儿科和伊利诺斯州芝加哥西北大学医学院儿科系