在新医改的背景下重新思考医德

李北方

“疾病是生命的阴面，是一种更麻烦的公民身份。每个降临世间的人都拥有双重公民身份，其中一个属于健康王国，另一个则属于疾病王国。”罹患癌症促使苏珊·桑塔格对疾病进行了深入的思考，成就了她的名著《疾病的隐喻》。虽然不是每个人都有桑塔格一样的思考深度和力度，但每个人都无法逃脱疾病的魔爪，或多或少或轻或重地经历过病痛的打击，我们的身体乃至生命终究要倒在疾病这个“冷酷、神秘的入侵者”面前。

身体是革命的本钱，健康乃是一切幸福的基础。尽可能地生活在“健康王国”里，预防疾病这个敌人的偷袭，打退这个敌人的攻击，对个人而言乃是生活中最重要的事务之一，对全社会来说则是一个突出的政治性议题。建立健全一套完备的、有效的、公益性的公共卫生体系，是任何一个负责任的政府必须要面对的挑战。

医疗问题近年来从未离开过舆论关注的核心。人们对改革的反思，医改的失败是重要的阵地之一，老百姓看病难、看病贵、医患关系紧张的压力被称为“新三座大山”之一，国务院发展研究中心课题组得出的十年医改“基本失败”的结论获得了广泛的共鸣。现实迫使决策层做出了“市场化非医改方向”的表态与承诺，在这个方针指引下的新医改方案也已经基本成型。新医改将强调政府主导，增加财政投入，并确定了“到2010年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架；到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标。

市场即便不是资源配置的最优手段，它也不是最差的，何以医疗改革的市场化取向会导致天怒人怨般的结果？市场化思维为什么在医疗领域遭受惨痛的失败？要理解这个问题，就必须首先理解医疗领域的特殊性，理解医患之间天然的权力关系。医疗领域天然是反市场的，这是市场化思维碰壁的根本原因。那么，将思路调整为政府主导，是否就能解决现存的问题呢？作者的看法是，政府主导式改革要想发挥作用，必须与对医疗领域天然属性的认识结合起来，将医德作为一个重要的参考维度。否则改革的成效仍将难以保证。

医疗乃是道德的领地

无论如何强悍的人，在时间和疾病面前都会显得软弱无力，没有人是疾病的对手。帕斯卡尔在《思想录》中写道，克伦威尔威震一时，王室和基督世界都在他的脚下战栗。但是，一块尿沙在他的尿道里形成，并最终要了他的命。于是，他的王朝垮台了，一切又恢复了平静。

一旦人的身体被病毒侵入，人就被剥夺了“健康王国”的国籍，置身于一个被规定的世界里，在医生的监护下生活一段时间，直到获得医生的允许，才能返回正常的生活。疾病能够使一切繁复的社会关系在瞬间变得简单，只剩下“医生和病人”这个单一的维度。

在疾病进攻时，有什么是我们可以指望的？答案只有一个，就是医生。我们把身体托付给医生看管，把医生看作生命的守护人。在医生面前，每个人都要解除自己所有的防备，把身体不能轻易示人的一面毫无保留地袒露出来。我不止听一个人在身体检查之后抱怨过，在医生的眼里，人就不再是人了，只是一堆器官的组合。但抱怨归抱怨，他们不得不接受这种现实。无论是谁，在医生面前都得解除一切社会性身份，回归到人的生物学本意上来。外科手术更具有象征意义，病人的身体被医生手中的利刃切开，那一瞬间，是通向生还是通向死，都由不得自己，而是掌握在医生的手上。

生命是最可宝贵的，而医生是生命的看护者。这就决定了病人和医生之间的关系不是一般的社会关系，而是一种天然的、不可逆的权力关系。医生，虽然是一个职业，却具有了其他职业所无法企及的地位。故宫里的导游们在给游客们讲解之余，经常会提一个知识题，皇宫的中线除了皇帝，还有谁可以走？后宫除了皇帝，只有一类男人可以进入，又是谁？答案都是太医。太医以对身体的了解和对抗疾病的技能，获得了某些只有帝王才能享有的特权。

在医生与病人这组社会关系中，医生具有绝对的优势和统治力，处于绝对主导的地位。虽然病人看病要花钱，卖药要花钱，表明上看起来与一般的消费行为没什么两样，本质上却有天壤之别。病人是付费的一方，但医生为病人决定一切，病人对医生的诊断和建议只有接受，没有任何博弈的余地。

医患关系，是反市场的。所以，“医疗市场”这个提法本身就值得怀疑。一个充分的市场要求买卖双方在信息占有上的平等，以及能力上的平等，但病人不了解自己的身体和病情，而是把一切都委托给了医生。所谓的“医疗市场”上看不到市场的一切特征，我们什么时候见过病人跟医生讨价还价？我们何曾见过药店“跳楼大甩卖”？在正常市场上，买家都想低价买，卖家都想高价卖，但在“医疗市场”上，几乎所有消费者都具备“成功人士”的消费理念，倾向于花更多的钱，使用更昂贵的药品和医疗服务（虽然他们不了解其中的区别，也或许根本就没有什么区别），“不求最好，但求最贵”，只为卖个心安。

在这样一个领域，推行市场化取向的改革，结果可想而知。病人必定沦为鱼肉，被丧失了道德感的医生放在案板上任意宰割。由于这种结果不是自由博弈的产物，被宰割的一方注定不会甘心接受，于是医患之间的矛盾和敌意越来越甚，乃至在深圳出现了医生护士戴钢盔上班的闹剧。

医疗是道德的专属领地，这里无法容纳市场的逻辑，否则必定走向畸变。福柯就认为，医生为病人服务应该是免费的，这样才能与他们的神圣使命相称。

医德沦丧的恶果

要抚平医患之间的鸿沟，在二者之间建立一种良性的关系，必须呼唤医生群体的某种“父爱主义”。换句话说，医生不能单纯地做一个理性人，还必须是一个道德人，在对病人的身体有处置权力的同时，还要担负起对病人的道德义务。用福柯的话说，医学应当成为“一种公共的、无私利的、受到监督的活动”，因此医生们“在减轻身体痛苦的过程中将会接续教会的古老精神使命，成为后者的一个世俗翻版”。

作为回报，社会给与医生以高度的尊重。一句俗话则最鲜明地体现出这一点：医者父母心。另外，传说中的三皇五帝，既是中国人的始祖，同时也是医生，神农氏传说中是医学的开创者，黄帝则是《黄帝内经》的作者。从这个意义上，能够跟医生相提并论的职业只有教师了，人们称他们为“园丁”，以及“人类灵魂的工程师”。

在医德之外，历史上有过多种更激进的设想甚至实践，寄希望于从根本上抹平医生和病人之间的身份差异以及由此带来的权力关系，让医学知识为社会服务，而不是由特定的医生群体所把持。18世纪的欧洲出现过多种理想的蓝图，主张把医生职业国有化，如教士一般行使对人的身体的救赎责任。文革大革命中涌现的“赤脚医生”运动，旨在将医生和病人的身份合一，以消除医患之间的隔阂和压迫关系。

和谐的医患关系不可能脱离了医德而存在。千百年来，行医者是靠着医德和由此取得的信任来延续这个职业的。俗话说，治得了病、治不了命，总是有人在就医的过程中死去，如果每一次发生这样的事，都导致家属对医生的敌意，估计早就没有人愿意行医了。这个职业能够历数千年而存在，说明了医德的作用。如今医患关系的高度紧张，则是医德的沦丧以及由此导致的社会对医生群体失去信任的结果。

医疗领域的市场化导向改革肇始于1980年代中期，当时面临的困境主要是医疗资源的不足。1985年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，揭开了医疗机构转型的序幕。在政府投入不足的情况下，鼓励医院在市场化进程中以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。

贷款就要还款。医院于是把病人当成了获利的源泉，通过提高医疗服务价格、收取药品加成来增加收入。经过若干年的实践，医疗机构的条件有了很大改善，但这只限于大城市的一部分医院，很多小医院没有得到发展。看病难、看病贵的问题随着这个进程逐步凸显，到了1990年代中期以后显得尤为严重，以致于政府不能不关注了。

医院把病人当成赚钱的工具，之所以能够实现，正是因为前文所述的医患关系的特异性。其他领域的市场化竞争在过去一些年中大都导致了越来越有利于消费者的格局，如产品越来越丰富，选择越来越多，且价格持续下降，服务行业也通过市场化竞争提升了服务质量，唯独医疗（也许还要算上教育）的市场化给老百姓带来了日益沉重的负担。试想，如果电视机生产厂家将一款产品改变一下外观，编一个新的产品名出来，就把售价提高一倍，消费者会买账吗？但郑筱萸领导下的药监系统却成功地做到了这一点。

医德的缺失是医院盘剥患者得以实现的基础。我的一位同事描述过这样一个场景，他带女儿到医院看病，门诊大夫是一个慈祥的老太太，工作态度也很认真，但在开完药之后，他看到这位大夫从抽屉中拿出一个本子，记上了一笔。这个动作让他对这位大夫的敬意全失，甚至感到恶心。大家都知道这个动作意味着什么，这是向医药代表收取回扣的账目。

在大众和舆论痛斥医药代表搞乱了药品市场、抬高药品价格的时候，不能忽视，每一个有处方权的医生才是这些改头换面的高价药得以销售、坑害患者的终端，如果医生群体能恪守对患者负责的职业准则，只开管用的廉价的药品，药品领域的腐败是不会有存在的土壤的。如果药让医疗领域重回干净，医患关系得到根本的改善，除非重新确立起医德的应有地位，否则将永无实现的可能。

医德：现代社会的一曲挽歌

如果我们将医德问题置于一个更广阔的社会历史背景下去观察，就会发现医德不彰有复杂的原因，并非医生群体道德底线崩溃这一条就可以解释的。讨论的深入将带给我们一个悲观的结论：医德的沦丧是一个不可避免的结果。“医者父母心”乃是一幅只能存在于前现代社会的诗意的图景，注定将在现代成为一曲挽歌。

首先，医德的沦丧是转型时期社会文化巨变的副产品。改革是在“低头向钱看，抬头向前看，只有向钱看，才能向前看”的氛围下开始的，对金钱的追求不仅获得了正当性，而且钱几乎成了衡量人的唯一标准，其他标准则相应地隐匿了，“躲避崇高”成为潮流。改革是个“放权让利”的过程，默许握有权力者用权力寻租，以此激发各级各地的积极性。在这样一个大的背景下，医者将对患者的优势地位转化为个人收入也就不足为奇了。过度寻租导致腐败泛滥，引发社会矛盾；医德沦丧则导致医患矛盾的尖锐化。

其次，医德的沦丧是现代社会的必然产物。现代社会管理的特性是理性化和规范化，以统一的标准将各个行业纳入管理体制。就医疗行业而言，国家的管理取向关注医疗行业的集体行动能力，对医务人员个体的要求带有“去道德化”的色彩。管理医疗的立法并没有对医疗行业和医患关系的特殊性予以足够的重视，而是拷贝了管理其他行业的思维。这种思路忽视了医患之间存在的天然不平等，故而看似平等保护医患双方的法律规定，实际上强化了医患双方的不平等地位。

这个矛盾在2007年11月发生在北京的“肖志军事件”中集中体现出来。肖志军将其怀孕的女友送至医院，医生诊断需要立即进行剖腹产手术，按程序应该由肖志军签字，但肖志军拒绝这么做。时间在僵持中流逝，结果一尸两命，孕妇和胎儿双双死亡。

《医疗机构管理条例》第33条规定：医院施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应取得家属同意并签字。这个规定看似尊重了患者及家属的知情权和同意权，但面对各种疾病和日益复杂的治疗手段，患者和家属是无力真正了解的，即知情权被尊重，也不能真正知情。没有真正的知情何来真实的同意？摆在患者及家属面前的选择只有两个：完全听从医生的指示，承担一切手术失败的后果；如肖志军那样对抗，酿成悲剧。在这里，法律对不平等的平等保护是显而易见的。

医院在肖志军拒绝签字的情况未进行手术，其行为是合法的，但眼睁睁看着病人离去，却不合情理。这就凸显出了将医患作为对等双方看待的谬误之处：没有家属签字就不能进行手术的规定，不过是以尊重患者权利为名为医院和医生开脱了责任；但医生在给患者开大处方、让患者做各种不必要的检查的时候，何时尊重过患者和家属的知情权与同意权？

患者是将生命健康委托给医生的，医生必须成为负责任的受托人。这意味着，在紧急情况下必须充分尊重医生的处置权，与此权利相应的，是对责任的承担。《三国演义》中有一个为人熟知的情节，曹操有头疼的顽症，神医华佗认为需要开颅去除病根，但曹操以为华佗要谋害他，拒绝接受治疗并杀死了华佗。这个故事可以视为一个寓言，揭示的道理是：保证患者行使同意权，并不见得对患者有好处。

医患的不平等必须被正视和接受，医生对病人的“父爱主义”必须被传承。如果我们敢于直面医患天然不平等这个无法撼动的事实，就必须承认，医患关系更接近与家长与孩子的关系。家长对孩子享有一定的独断的权力，可以违背孩子的一时意愿行事，如即便孩子百般哭闹，也要将其送到幼儿园去，如果允许孩子任性而为，教育这个概念就不成立了。与这种独断权力相对应的，是家长对孩子的爱和责任感，是为了孩子好而不是相反，否则轼子的人间悲剧就会到处上演了。和谐的母子关系应该是母慈子敬，理想的医患关系亦当如此，“医者父母心”这句古话便是这种关系的生动写照。将医患双方视为对等的市场主体的错误思维，看似提升了病人在这组社会关系中的地位，结果却是害了病人，并且强制性地解除了医生的道德担当的责任。

在某种程度上，是无视医德重要性的医疗法规将医院和医生置于一个两难的境地，以手术前需家属签字这个环节为例：如果守法，要面临“见死不救”或“冷漠”的指责；如果遵循医生的职业要求，以救死扶伤为大，则要面临救治失败的后果——诉讼或者赔偿。出于自保，医院和医生往往倾向于选择守法，而不是选择救人。事实上，这是法律在压制医德，是以法的名义“逼良为娼”。

一方面是主动地放弃底线，一方面是被动地受到法律的限制，医生从医德的束缚中解脱了出来。结果是造就医生的冷血形象，加剧了医患的对抗。

和谐医患关系有赖于文化重建

改变医疗领域的被动局面，扭转医患之间僵持的关系，唯有彻底将管理思维从“市场化”中解脱出来，回归到尊重医患关系的自然属性上来。从这个角度去理解新医改方案，就会发现新医改还是寄希望于医疗市场的充分竞争来达到健康发展，解决目前面临的突出问题。

这里要区分医改的两种“市场化”思路。一是1980年代中期以来的市场化取向改革，其特征是减少政府投入，放弃医疗机构的公益性，让医院跟其他企业一样到市场中自谋生路。另外一种则是新医改方案中确定的“补需方”的做法。新医改旨在恢复医疗机构的公益性，加大政府投入的力度，但在投入上有两种选择：“补供方”，即直接补贴医院；“补需方”，即通过建立城市社保体系和农村合作医疗体系将政府投入补贴给老百姓。据卫生部部长陈竺透露，新医改将兼顾补贴两方。

“补需方”的做法体现出决策者的思路，将钱投在有医疗需要的人的身上，然后寄希望于通过患者对医院的选择，促进医院之间开展良性竞争，从而缓解看病难和看病贵。这个设计理念有点接近弗里德曼关于“教育券”制度的设计，是另一种意义上的市场化思维，还是没有把医患视为一个不可分割的整体，而是强调二者之间的博弈。根据前文对医患关系性质的分析，可以预见的是，这并非一个解决问题的根本之道，如果仍将医患视为对抗性的博弈关系，问题便不可能根本上解决，甚至会有新问题产生。

事实上，医德建设从未离开过管理者的视野，只是收效甚微。比如，2007年12月19日，卫生部下发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》，提出要为各级、各类医疗机构中的医务人员建立医德档案，并进行年度考评，以促进医德医风的改善。《指导意见》规定，医师、护士及其他卫生专业人员都要参加考评，考评分为自我评价、科室评价、单位评价等三个步骤，每年进行一次，考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩。

这个规定中所谈论的医德，并非“父爱主义”的医德，其对医患关系的理解也没有将二者视为不可分割的整体，还是将医务工作者看作是医疗行为中独立的一方。靠医生阵营内部的制约难以建立起良好的医德医风，即便让患者参与对医德的考评，也无法达到这个目标，甚至可能让医患对立更为尖锐。

可是，如果规定不这么写、方案不这么制定，是否有更好的选择，充分考虑到医患关系的特殊性，保证医疗领域作为道德的领地？恐怕没有人能给出一个肯定的回答，以理性化为目标的现代管理体制不可能为道德留出足够的空间。

可以期待的是，随着全社会文化重建的进程，道德的力量可以得到一定程度的恢复；随着国家重新加大对医疗的投入，医务工作者的待遇能通过正当途径得到提升，减低收取灰色收入的冲动。随着匮乏时代的远去，文化重建具备了初步的条件。“讲正气、知荣辱”的社会是医德得以立足的土壤，只有道德和道德带来的社会尊重重新获得独立于金钱之外的价值，只有荣誉成为“花钱也买不到的东西”而被珍视，医德才能回归，和谐医患关系才有可能。

最后，不合理的医疗法律法规需要尽快修改，充分考虑到情理的因素，让医生不再在“救，还是不救”这个问题前挣扎。法是社会的最低规则，法不能压制道德、扭曲道德，如果医生治病救人的时候要在情与法之间进行抉择，那一定是法出了问题。医德问题应在立法思路中有一席之地，既尊重医生对患者的紧急处置权，让法律不要在人命关天的时刻成为阻碍医生救人的障碍，让医德得以张扬；也要规范对有争议的医疗处置的审查程序，保护恪尽职守、医术高明的医生，惩罚滥用处置权的庸医。

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